Как избежать выкидыша? О причинах, препаратах и их безопасности

Угроза прерывания желанной беременности и страх потерять малыша — мы выяснили, что это главные темы для обсуждения у будущих мам на Бэбиблоге. Как избежать проблем с развитием плода? Как сохранить беременность при угрозе выкидыша? Какие препараты для этого подходят? Мы отобрали самые тревожные вопросы будущих мам и попросили ответить на них авторитетного эксперта. О том, как снизить вероятность неблагополучного исхода беременности вы узнаете из интервью с акушером-гинекологом, доктором медицинских наук, автором блога @true_gyn Бондаренко Кариной Рустамовной.

BabyBlog: Карина Рустамовна, расскажите, пожалуйста, о факторах риска потери беременности? На что нужно обратить внимание, чтобы свести риски к минимуму?

К. Р.: Анализируя процент выкидышей по неделям, становится понятно, что почти 80% всех потерь беременности происходит в ранние сроки, поэтому основной акцент в нашей беседе мы сделаем на первый и начало второго триместра беременности.

Есть ли у нас в арсенале эффективные немедикаментозные или фармакологические инструменты, чтобы уменьшить количество выкидышей в ранние сроки? А может, следует довериться Матери-природе и естественному отбору?

Отмечу сразу, что здоровой молодой женщине потерять беременность в ранние сроки довольно-таки непросто. Причины самопроизвольного выкидыша в этом случае должны быть очень вескими. Невозможно просто заняться своим привычным спортом или не менее привычным сексом, совершить авиаперелёт, пройти ультразвуковое обследование или гинекологический осмотр у врача и… потерять ребёнка. Хотя именно эти факторы нередко ложно связывают с ранней потерей беременности. Кто-то винит себя, кто-то врачей, кто-то близких… Я всегда пытаюсь разрушить стойкую и ложную гипотезу пациенток о причинно-следственной связи этих событий и доказать «методом от противного» (если помните геометрию), что их ситуация – лишь досадное и нелепое совпадение. Мои аргументы очень просты: если бы авиаперелёты, секс, спорт могли привести к раннему выкидышу, то искусственных абортов бы просто-напросто не существовало: достаточно было бы заняться сексом и избавиться от нежелательной беременности. Поэтому, даже если после полового контакта случился выкидыш, то, вероятнее всего, этой беременности суждено было прерваться так рано…Скорее всего, это была неустранимая причина прерывания беременности.

К вредным советам во избежание ранних потерь можно отнести и постельный режим. Традиционная рекомендация, которая не только совершенно бесполезна, но и вредна для здоровья матери и ребёнка! Важно понять (и врачу, и беременной), что плод удерживается в матке не за счёт каких-то сугубо механических факторов. Далеко не силы земного притяжения приводят к началу родов или выкидышу, а более сложные нейроэндокринные и иммунологические механизмы. В то время как длительное обездвиженное состояние может содействовать развитию многих осложнений: в первую очередь, тромбозам и потере минеральной плотности костей. Вот это как раз может спровоцировать выкидыш при неблагоприятном исходе Я уже молчу про настроение беременной женщины, которая легко входит в состояние «самого больного в мире Карлсона» и о материальных потерях из-за пребывания на больничном.

В противоположность этому, одна моя пациентка, с наложенными швами на шейку (с тремя выкидышами в анамнезе) и ежедневно использующая вагинальный прогестерон, гуляла по 20 тысяч шагов в день и родила в 41.5 неделю. Я всегда говорю, что движение – это жизнь, а движение во время беременности – это две жизни!

Кстати, пару слов про стресс как причину выкидышей. Стресс тоже не рекомендуют рассматривать в качестве единственной причины ранней потери беременности. Скажите, у кого не было стресса от самого факта беременности? Увы, перманентный стресс — почти нормальное явление в жизни большинства современных людей в таком изобилии информационных потоков, особенно в пандемию. У меня было много беременных, которые теряли близких людей, переживали предательства или финансовый крах, но при этом рожали в срок доношенных и здоровых детей. Поэтому, сказать, что провоцирует выкидыш зачастую именно стресс, я не могу.

Однако, если женщина находится в крайне неблагоприятных жизненных условиях, голодает, подвергается насилию, дискриминации, такого рода стрессы действительно увеличат риски потери беременности в ранние сроки.

Таким образом, если у женщины эмбрион с нормальным набором хромосом, а женщина молода, при этом не страдает какими-то хроническими заболеваниями и не перенесла острую инфекцию в первом триместре, шансов не доносить такую беременность крайне мало.

Но «нулевых рисков» в медицине не существует, а мы можем воздействовать только на так называемые модифицируемые («управляемые») факторы ранних потерь.

Например, мы не можем поменять возраст женщины – один из самых мощных факторов неудач в вынашивании беременности. Так, по статистике, какие бы «танцы с бубнами» мы не исполняли, в 45 лет почти 80% беременностей закончатся ранней потерей.

BabyBlog: А насколько часто случается, что женщина молода, все как будто благополучно, и тем не менее она все же сталкивается с проблемой потери беременности? 

К огромному сожалению, по той же сухой статистике 10-15% совершенно здоровых и молодых женщин могут столкнуться с такой утратой в силу неудачного стечения обстоятельств. Причинами потери беременности могут быть: перенесённая инфекция, повышение температуры, приём вредных для ребёнка лекарственных препаратов, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (отравление свинцом, мышьяком, загрязнение воздуха), использование психоактивных препаратов. Курение, алкоголь, кофеин в больших дозах тоже могут привести к ранним потерям беременности. Однако при умеренном уровне потребления кофеина (до 300 мг в день) связи с ранними потерями беременности не наблюдается.

А иногда просто случается генетическая ошибка, и без каких-то явных внешних воздействий хромосомы сходятся настолько неправильно, что развитие такой беременности становится абсолютно бесперспективным, чтобы мы не делали. Не менее 50% всех потерь беременности в ранние сроки происходят именно по причине хромосомных аномалий плода (аномальный кариотип плода) Так называемый генетический фактор, который приводит к потере беременности. Почему такое происходит — неизвестно доподлинно ни одному учёному в мире! Вероятно, что в даже здоровом организме иногда могут случаться «ошибки» (ведь, как известно, не ошибается тот, кто не работает), а их «исправление» приводит к потере анэуплоидного (с неправильными хромосомами) эмбриона. Помочь здесь невозможно и не нужно.

BabyBlog: А где же возможно помочь?

К. Р.: Медицина сильна в случаях, когда речь идет о так называемых модифицируемых («управляемых») факторах риска ранних потерь беременности.

К примеру, если женщина нездорова и страдает ожирением, сахарным диабетом, недостатком массы тела, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями щитовидной железы, целиакией, аутоиммунными болезнями, в том числе антифосфолипидным синдромом или имеет какие-то анатомические дефекты в матке (перегородку или подслизистую миому), то медицина может помочь пациенткам с такими диагнозами и снизить риски самопроизвольных выкидышей.

Все перечисленные состояния и болезни могут привести к ранней потере беременности, и в наших силах уменьшить их негативное влияние путем назначения лекарственных препаратов, медицинских вмешательств и/или модификации образа жизни. Поэтому, откровенно говоря, мы, гинекологи, очень радуемся, когда нам удаётся установить точную причину невынашивания беременности, но почти в половине случаев она так и останется для нас загадкой.

BabyBlog: Что же может сделать женщина самостоятельно и с помощью врача, чтобы предупредить раннюю потерю беременности и не винить себя за подобный исход?

К. Р.: Чтобы снизить угрозу выкидыша на ранних сроках, откажитесь от курения, алкоголя, наркотических препаратов, займитесь спортом или, в случае низкого веса, ограничьте избыточные нагрузки и диеты. ВАКЦИНИРУЙТЕСЬ по возрасту! Во время беременности болеть корью, ветрянкой, гриппом, COVID-19 страшно и неприятно. Если есть возможность избежать инфекции, то надо ею воспользоваться. Обратитесь к врачу заранее, чтобы он разработал план вакцинации и назначил медикаментозную поддержку на этапе подготовки к зачатию.

BabyBlog: Нередко женщины пишут, что слышали о разных подходах в странах к вопросу сохранения беременности. В чем отличие подхода в России от, например, европейских стран (говорят, там часто не сохраняют беременность на ранних сроках)?

К. Р.: Я уверена, что ни одна система здравоохранения и ни один врач в мире не способны принять решение «не сохранять беременность», имея для этого действенные рецепты.

Сложность, как я уже упоминала, в том, что часто причиной выкидышей на ранних сроках являются хромосомные (генетические) нарушения плода, и здесь медицина пока бессильна. Природой так устроено, что генетически неполноценная беременность не сохранится в любом случае, вне зависимости от принимаемых препаратов. Но достоверных методов, позволяющих на 100% понять, что конкретно является причиной угрозы выкидыша в данной беременности, на сегодняшний день нет. Поэтомулечение назначается эмпирически, исходя из того, что мы не нанесем вред, но можем помочь тем женщинам, у кого причина угрозы выкидыша связана с описанными выше «управляемыми» факторами.

В случае иного подхода, мы встречаемся с этической дилеммой: назначая лечение, зачастую мы можем помочь лишь относительно небольшому проценту женщин, особенно в случае первой беременности, где как раз чаще всего причиной угрозы выкидыша может являться генетический фактор — соответственно силы и средства могут быть потрачены впустую. Для системы здравоохранения в целом сохранение беременности на ранних сроках может оказаться экономически непривлекательным. Это позиция многих зарубежных стран. Одновременно с тем, не назначая терапию, мы по факту можем лишить тех самых женщин, у которых причиной угрозы является не проблема с генетикой плода, а другие факторы, шансов выносить желанную беременность.

В России эта дилемма решена в пользу женщин. В сегодняшней клинической практике и Протоколах лечения выбор сделан в пользу лечения, особенно учитывая, что генетически неполноценная беременность все равно прервется по законам естественного отбора вне зависимости от терапии.

BabyBlog: Какие препараты применяются для сохранения беременности?

К. Р.: В основном, говоря о препаратах, снижающих риски ранних потерь беременности, мы имеем в виду препараты прогестерона. В настоящее время в нашей стране зарегистрированы препараты микронизированного прогестерона, масляного раствора прогестерона и дидрогестерона.

Совершенно новые данные, пока не вошедшие в клинические протоколы (от 2021 года), получены по низким дозам аспирина и его возможностях снижать риски повторного самопроизвольного выкидыша. Но предстоит еще большой путь изучения в этом вопросе.

BabyBlog: Вы назвали несколько препаратов прогестерона. Есть ли разница между ними?

К. Р.: Если говорить о препаратах прогестерона, то, в основном, мы условно их делим на природные или биоидентичные (микронизированный прогестерон) и синтетические (дидрогестерон).

Что означает природные? Понятно, что природный прогестерон не добывают из женского организма. Речь идёт о схожести, «идентичности» химической структуры лекарственного прогестерона и нашего собственного эндогенного гормона. Такой абсолютной схожестью молекулы с природным гормоном обладает микронизированный прогестерон. Понять какой препарат содержит именно прогестерон легко – его действующее вещество так и будет называться – прогестерон. Препараты микронизированного прогестерона очень хорошо изучены не только на предмет эффективности, но и безопасности, причём в долгосрочной перспективе. В рамках длительных наблюдений за детьми, матери которых принимали во время беременности микронизированный прогестерон, продемонстрировано отсутствие влияния этого препарата на физическое и психическое развитие детей.

Препараты, где действующим веществом является не прогестерон, а вещество с другим названием – это прогестероноподобные препараты, но не собственно прогестерон.

Альтернативные прогестерону прогестины (дидрогестерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон) также изучают, однако пока данных по эффективности и безопасности при угрозе выкидыша немного.

BabyBlog: Нужно ли сдавать анализы на гормоны перед назначением препаратов прогестерона при угрозе выкидыша?

К. Р.: Уровень прогестерона никак не повлияет на терапевтическую тактику при угрожающем выкидыше, так как концентрация прогестерона в сыворотке крови может изменяться семикратно в течение часа.

BabyBlog: Вот такой нам встретился вопрос: «На 7-й неделе появилось кровомазание и мне назначили препарат прогестерона, потому что это угроза, и у меня уже были потери беременности раньше. Оправдано ли назначение прогестерона?

К. Р.: Абсолютно! Исследование PRISM и кохрейновский обзор от 19 апреля 2021 года в один голос говорят нам о том, что интравагинальное применение микронизированного прогестерона при угрозе выкидыша в ранние сроки (причём на фоне кровяных выделений!) как раз у женщин с анамнезом предыдущих потерь повышает вероятность живорождения. Другие препараты, прогестины, согласно тому же обзору, пока не имеют такого уровня достоверности доказательств эффективности в подобных случаях... Поэтому в своей практике, как врач, придерживающийся принципов доказательной медицины, женщинам с повторными потерями беременности я назначаю микронизированный прогестерон.

Карина Рустамовна, давайте подведем итог по поводу терапии, которую могут назначить женщине при угрозе выкидыша. Правильно ли мы поняли, что назначается микронизированный прогестерон или дидрогестерон? В каких случаях применяется то или иное действующее вещество и как понять, что именно тебе назначил врач?

Все верно, чаще всего назначаются микронизированный прогестерон или дидрогестерон и выбор того или иного препарата связан с клиническим опытом врача. Если говорить о моей практике, то по микронизированному прогестерону у меня, как у врача-клинициста, достаточно качественных и независимых исследований, чтобы быть уверенной в его эффективности и безопасности. В отношении дидрогестерона, публикации по эффективности для женщин с угрожающим и привычным выкидышем пока немногочисленны, а вот выводы о безопасности очень противоречивы. Это две совершенно разные молекулы, одна из которых, собственно, и есть женский прогестерон, а вторая, по сути — это синтетическая молекула с прогестероноподобным действием.

Чтобы понять, что вам назначил врач, можно ему задать вопрос и уточнить причину назначения той или иной молекулы, опираясь на мои слова выше. Если вы уже принимаете препарат, то понять, микронизированный ли это прогестерон или дидрогестерон можно, посмотрев в инструкции активное вещество.

BabyBlog: Не скажется ли назначение гормонального препарата на здоровье ребёнка? Подскажите, какие могут быть риски и последствия?

К. Р.: При применении правильного препарата в правильном случае и верной дозировке – не скажется. Другое дело, что существующие сейчас препараты имеют разный уровень доказанности безопасности, о чем мы уже ранее говорили. Это может быть связано с разными причинами – отличием в самих молекулах, лучшей изученностью одних и меньшей – других и т.д. Как бы то ни было, я в своей практике стараюсь придерживаться наиболее изученных и безопасных препаратов, поскольку имеешь дело с беременностью и сразу двумя жизнями и судьбами. В частности - по безопасности микронизированного прогестерона накоплено большое количество данных: его использование не повышает рисков возникновения врождённых аномалий развития, диабета беременных, нет предпосылок для нарушения половой дифференцировки ребёнка в будущем.

Такой уверенности в отношении безопасности альтернативных препаратов – прогестинов, например — дидрогестерона — лично у меня нет. Периодически всплывающие в научной литературе тревожные сообщения об увеличении частоты гипоспадий у мальчиков на фоне предшествующего приёма дидрогестерона будущей матерью (и это даже отмечено в инструкции к препарату) практически свело к нулю его применение при беременности в моей практике. В отношении этих же препаратов появляются и другие сведения, например, о возможном увеличении риска развития врожденых пороков сердца. Вне сомнения, это предстоит еще изучать в крупных достоверных эпидемиологических и клинических исследованиях, прежде чем делать окончательные выводы, но лично для меня это дает лишний повод задуматься при назначении.

BabyBlog: Что делать, если забыла случайно о приёме прогестерона? Нужно ли в следующий раз применять дозировку больше?

К. Р.: Без паники! Никаких особенных последствий быть не должно и двойных/тройных доз употреблять в подобных случаях не надо. Просто продолжайте лечение в дозах, прописанных врачом.

BabyBlog: Почему в одних случаях назначают того же микронизированного прогестерона одну капсулу 200 мг, а в других — три капсулы в день? Дидрогестерона когда-то одну таблетку, а иногда сразу четыре?

К. Р.: Это обусловлено различными диагнозами.

Микронизированный прогестерон в высоких дозах назначают в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также при угрозе на ранних сроках беременности, когда плацента еще не начала активную устойчивую продукцию собственного прогестерона. В низких дозах (200 мг) препарат назначают для профилактики преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или имеющих в анамнезе такой неблагоприятный исход. У женщин с привычным невынашиванием назначают средние или высокие дозы микронизированного прогестерона. Приблизительно та же логика с дидрогестероном, но его не назначают после 20 недель беременности.

Самое неприятное, когда назначают одновременно микронизированный прогестерон и дидрогестерон – комбинацию, эффективность и безопасность которой не изучал никто в мире. Дорогие пациентки, пожалуйста, проконсультируйтесь дополнительно! Ведь больше – не означает лучше! Цветок нельзя заставить расти быстрее или выше, если его залить пятью вёдрами воды. А можно, наоборот, нарушить его рост.

BabyBlog: Женщины на форумах часто обсуждают, что существуютразные способы применения препаратов. обычные таблетки или капсулы - внутрь, и есть возможность применять капсулы вагинально. Какой путь применения рекомендуете вы, в чем их отличие?

К. Р.: Действительно, есть разные способы применения препаратов. Таблетированный дидрогестерон применяется только внутрь. А капсулы микронизированого прогестерона при угрозе выкидыша и ряде других диагнозов могут применяться как перорально (внутрь), так и во влагалище, в зависимости от ситуации.

Я приверженец вагинального способа применения, так как считаю его самым безопасным и эффективным. Причём даже при наличии кровотечения при угрозе прерывания беременности. Возможность использования препарата вагинально отвечает и рекомендациям ВОЗ о предпочтительном использовании топических (местных) форм при беременности (из соображений безопасности). У некоторых пациенток иногда может возникать ощущение вытекания из влагалища , но это носит скорее субьективный характер и не отражается на эффективности препарата.

BabyBlog: Итак, подведем итог. Какие общие принципы стоит соблюдать во время беременности, чтобы все прошло хорошо?

К. Р.: Если обобщить, то условия для нормального протекания беременности и снижения риска невынашивания включают полный отказ от курения, алкоголя и приёма психоактивных препаратов, питание с большим содержанием белков, железа, витаминов и клетчатки, обильное питье, ежедневная физическая активность, выполнение рекомендаций вашего врача и, несомненно, хорошее настроение в ожидании чуда!