Девочки, привет. Долго думала, как назвать. Пишу просто для того, чтобы выговориться. Позавчера был криоперенос. Пошла вроже с адекватной психикой, без фанатизма, но с верой. Вчера пришла близкая подруга, старше меня, автоитет вроде, она знает о моей проблеме, ЭКО, но относится с позиции религии совершенно отрицательно, хотя при первом разговоре было с ее стороны понимание. Но тут.... не могу дословно передать, но после разговора почувствовала себя просто моральным уродом, переходящим все человеческое. При это она мне привела столько историй про то, что попытки ЭКО приводили детей и к больным детям, и что если не дано, то человек значит и не может дать детям все, что нужно. Еще накануне психолог из ДС показала рисунок сына, где мы с ним в раздельных комнатах. Вобщем, все это как хлынуло на меня потоком, стало так больно и горько, я рыдала так, что трясло. И это в 1 Ден после переноса. Уже физически себя не могла остановить. Муж так переживает за всю эту ситуацию. Очень хочет своего ребенка. Вобщем, мне кажется, с моей эмоциональной лабильностью мне нужно в бункер и изоляцию... спасибо тем, кто дочитал, простите за сумбур.

Как управлять эмоциями малыша

«Маленький инопланетянин». С таким заголовком в июне 2007 года в журнале «Лиза. Мой ребенок» была напечатана статья, ставшая в своем роде классической. В простой и доступной форме в ней говорилось, почему эмоции малыша и взрослого различаются и что нужно с этим делать. Автор не понаслышке знала, о чем пишет, - Екатерина Бурмистрова, психолог центра «Рождество» - автор курсов по детской и семейной психологии и сама мама семерых детей.

Все мы, мамы и папы очень любим своих детей. Это не подлежит сомнению. Но только почему же нам бывает иногда так трудно с нашим сладкими и дорогими малышами? Почему особенная любовь к ребенку часто ощущается, когда он сладко спит («зубами к стенке»)? Мы очень любим наших малышей, но нам с ними трудно.

Это просто и объяснимо, только если сказать себе, что они другие. В чем же это отличие? Как ни парадоксально, но наши дети очень отличаются от нас по проявлениям эмоций. Они в своем роде инопланетяне. Они прилетели из каких-то неведомых краев, где не знают о времени. Они уверенны до определенного возраста, что если мама скрылась из виду, то она вообще пропала, исчезла, потерялась, и поэтому надо плакать.

В тех краях, откуда они родом, не знают слов «нельзя» и «надо» - и требуется немалое время, чтобы им эти понятия растолковать и усвоить. Можно долго перечислять отличия, но сегодня нам хотелось бы поговорить о том, как и чем различаются наши эмоции.

Первое, и, на мой взгляд, самое важное отличие в том, что до тех пор, пока ребенку не исполнится 3-3,5 года, в его нервной системе процессы возбуждения преобладают над процессами торможения. То есть в любой ситуации вашему малышу гораздо легче перевозбудиться, чем успокоиться.

И имейте в виду, что это качество есть у детишек всех темпераментов - и у будущих флегматиков (правда, они и в детстве чуть спокойней) , и у сангвиников, и у меланхоликов (их расстройства чаще выражаются не криком а нытьем, изводящим родительскую душу и слезами), я уж не говорю про маленьких холериков: они в первые три года могут задать родителям такого жара, что те еще несколько лет будут с ужасом вспоминать «радости материнства и отцовства» и «маленьких ангелочков».

Так вот, все дети до 3, 5 лет легко возбудимы и крайне чувствительны к переутомлению.

В народе говорят «подрос и успокоился». Действительно, к волшебным трем годам часто и сон налаживается, и плача с криком по любому поводу в доме становится меньше - ребенок вырос. Но три года - это большой срок. И неправильными реакциями на детскую эмоциональность можно много дров наломать.

Мы, современные мамы, часто очень хорошо подкованы в плане правильного питания малыша, а также всевозможных развивающих методик. Мы сами старательно учились в школах и институтах и очень настроены на то, чтобы ребенка развивать и обучать.

Но нас нигде не учили тому, что прежде чем мы сможем чему-нибудь обучить нашу кроху, нам нужно стать большими мастерами по утешению, утишению и убаюкиванию и успокоению младенцев. Научиться в любой ситуации не задумываясь отвечать на вопрос «Ребенок плачет - как его утешить».

О том, что утешение - один из главных материнских навыков, издавна знала народная педагогика.

В фольклоре любого народа имеется огромный пласт колыбельных - чтобы малыша убаюкать; потешек - чтобы развлечь ребенка, которому грустно; прибауток и небылиц - чтобы заговорить зубы раскапризничевшейся крохе. Я не говорю про сказки, которые сказывались всегда и везде, когда ребенка надо было занять и переключить внимание.

Психологи и педагоги считают, что лучших способов для успокоения маленького ребенка не придумали.

Внимание, совет: используйте бабушкин и прабабушкин опыт. А если его нет - читайте книжки по детскому фольклору, или ходите на занятия для родителей, где специально обучают петь колыбельные, играть в народные игры и потешки.

Не пренебрегайте копилкой народной мудрости. Язык песенок и сказок - это родной язык вашего ребенка. Ему это гораздо более понятно, чем резкие слова «немедленно успокойся». Опытная мама знает наизусть короткие стишки, прибаутки, истории и знает, когда какая подойдет.

Детям постарше хорошо рассказать сказочку про царевну Несмеяну. А еще для ребенка старше 2,5 лет хорошо подойдут рассказы о том, как «папа был маленьким» - и тоже плакал; «как мама была маленькой, а бабушка ее успокаивала».

Жанр рассказов о маленьких родителях останется любимым очень долго, вплоть до 10-13 лет, то есть до подросткового возраста.

И еще один совет (он вполне современный, из классических психотерапевтических методик) - расплакавшемуся ребенку нужно в простых словах объяснить, что собственно с ним происходит и почему он плачет. По-научному это называется «интерпретацией поведения и состояния». Нужно назвать чувство ребенка и сказать «я понимаю, как ты расстроился, рассердился, устал». Такие слова может быть ненадолго и усиливают плач, но потом ребенок на удивление легко успокаивается. А главное, он со временем начинает лучше понимать самого себя.

Эмоции малыша абсолютно непроизвольны. То есть ребенок абсолютно не является хозяином своих собственных чувств. Он просто не может по своему желанию сменить одну эмоцию на другую. Поэтому говорить ему «немедленно успокойся!» бессмысленно - у него не получится, даже если он станет очень стараться. Это качество, и те, о которых я буду говорить дальше, сохраняются до 3,5-4 лет.

А в этом возрасте картина эмоционального мира малыша несколько меняется, так как, выражаясь по-научному, дозревает корковый контроль. То есть волны эмоционального перевозбуждения начинают гаситься изнутри.

Отличие номер два: эмоции малыша очень лабильны, то есть подвижны и быстро сменяют одна другую (помните - непроизвольно). Бывает так, что слезы еще не высохли, а на лице уже сияет улыбка. Эмоции взрослого человека гораздо более неповоротливы. И нам, родителям, надо уметь ставить точку. А то бывает, что мама еще злиться, а ребенок уже забыл, что собственно произошло.

Третье: помните, что если ребенок здоров и не переутомлен - основные его эмоции все же положительные. Норма «заплачек» и скандалов - не более одного в день, может быть чуть больше в выходные, когда много впечатлений. Если же ваш малыш плачет и кричит гораздо чаще и продолжается это не неделю и не две - может быть, что действует долговременный стрессор, и стоит показать малыша специалисту по детскому развитию.

Эмоции малыша очень сильны и заразительны. И есть большое искушение подключиться к той же «длине волны». Поднять голос до того же уровня громкости. Очень важно научиться «держать эмоциональный удар». Не поддаваться напору эмоций вашего ребенка. Оставаться, как говорят, в здравом уме и твердой памяти.

Мама, которая хочет помочь ребенку научиться справляться с эмоциями прежде всего должна уметь делать это сама. Нужно хорошо знать ,как и чем вы можете себя успокоить. Ведь быть целыми днями рядом с малышом, реагировать на все его желания, отслеживать всяческие шалости - это совсем не простая работа. Тут есть от чего устать, расстроиться и даже рассердиться. Не понимают этой простой вещи только те, кто никогда не проводил целый день дома наедине с маленьким ребенком. Но, только спокойная, не озверевшая мама может утихомирить разбуянившегося малыша.

Существуют простые и понятные способы «самоподдержки» для мам. Это та маленькая роскошь, которую вы можете и должны себе позволить. Если не хотите делать это ради себя, делайте ради ребенка - русской женщине часто так проще. Так вот, ради ребенка (и мужа, и себя) вы должны следить, за тем, чтобы дом не казался вам клеткой (пусть даже золотой).

Необходимо хотя бы небольшое количество впечатлений, не связанных с малышом. То есть разрешайте себе хотя бы иногда ходить в гости кино и магазины без ребенка.
Если малыш болеет, обязательно нужно хотя бы на 15-20 минут выходить из квартиры и дышать воздухом - это лучшая профилактика депрессии.
Держите в доме «командирский запас» вкусной еды лично для себя. Это на тот случай, если вы сильно расстроитесь или разнервничаетесь. Лучше съесть вредный бутерброд, чем собственного ребенка.
Подумайте, кому из знакомых вы сможете позвонить в трудный момент, когда кажется, что ребенок совсем неуправляемый и с ситуацией сделать решительно ничего нельзя. В такой момент обязательно нужно услышать спокойный взрослый голос подруги, которая не понаслышке знает, как трудно иногда быть хорошей мамой.
И в заключение хотелось бы сказать, как вести себя тем родителям, которые желают вырастить законченного невротика:
- когда ваш ребенок раскапризничается - кричите на него как можно громче и сильнее «перестань плакать, немедленно успокойся, если ты не перестанешь, я тебе рот вымою мылом и заклею клейкой лентой»

Не забывайте каждую фразу сопровождать словами «дрянной мальчишка» или «дурная девчонка»! - это ведь верный способ вырастить человека без амбиций и с низкой самооценкой.
Сердитесь на ребенка как можно дольше, желательно до самого вечера.
Не вздумайте отвлекать и развлекать его, постоянно напоминайте, какой он плохой малыш.
Конечно же. это все шутка. Но в каждой шутке, как говорится, есть доля шутки.

Источник: центр «Рождество»

почему бы не повесить данный перечень рядом с агит.плакатами в детских и не только поликлиниках?это было бы честнее...можно просто саму табличку в конце документа - лаконично и ясно.

http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-zakony/n0g.htm

МУ 3.3.1879-04. 3.3. Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Расследование поствакцинальных осложнений. Методические указания

Утверждаю
Руководитель
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 марта 2004 года

Дата введения
с момента утверждения

1. Разработаны: Научно-исследовательским институтом детских инфекций в г. Санкт-Петербурге (С.М. Харит, Е.А. Лакоткина, Т.В. Черняева, Ю.В. Кощеева, Н.В. Скрипченко), Государственным научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (Н.А. Озерецковский), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава России (И.В. Михеева), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф. Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А. Ясинский, Г.С. Коршунова, Е.А. Котова).

2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 4 марта 2004 г.

3. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. В настоящих Методических указаниях изложены принципы дифференциальной диагностики и расследования поствакцинальных осложнений (ПВО), основанные на комплексном анализе клинических, лабораторных и эпидемиологических данных, а также их профилактики.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими организациями.

2. Общие сведения

Вакцинопрофилактика является наиболее безопасным и эффективным средством предупреждения инфекционных заболеваний. Однако медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) могут вызывать вакцинальные реакции, а в редких случаях тяжелые осложнения.

Частота "побочных неблагоприятных эффектов" вакцины намного меньше, чем риск от болезней и осложнений при самом заболевании. По мере увеличения количества привитых лиц соответственно может возрастать абсолютное число подобных реакций, что требует совершенствования системы их выявления и регистрации.

Тщательное расследование каждого случая заболевания, подозрительного на поствакцинальное осложнение (ПВО), с целью выяснения причины его развития и связи с введенной вакциной позволит усилить позитивное отношение общества к иммунизации, а также решать вопросы улучшения качества вакцин.

3. Основные положения

3.1. В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

3.2. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны проявления нормальной вакцинальной реакции (или нормального вакцинального процесса), под которой понимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины (клинические проявления и частота их развития описаны в инструкции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату).

3.3. Клинические расстройства, возникающие вследствие проведения профилактической прививки и несвойственные обычному течению вакцинального процесса, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь, расценивают как патологические вакцинальные реакции и расследуют таким же образом, как ПВО.

3.4. Перечень подлежащих регистрации и расследованию заболеваний, наблюдаемых у привитых лиц в поствакцинальном периоде, приведен в Прилож. 2.

3.5. Перечень ПВО, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий, утвержден ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 2 августа 1999 г. N 885 "Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий" (прилож. 1) <*>.

------------------------------------

<*> Не приводится.

3.6. Диагностика ПВО основана на комплексном анализе клинических, лабораторных, эпидемиологических и статистических данных с учетом патогенетических механизмов развития вакцинальных реакций.

3.7. При выявлении больного с ПВО необходимо уточнить причины последнего, было ли обусловлено оно:

- качеством введенной вакцины;

- техническими ошибками;

- особенностями реакции организма привитого.

3.8. Для диагностики ПВО используют следующие методы: клинический, лабораторный, эпидемиологический.

Клинический метод является основным при постановке диагноза, он позволяет дифференцировать вакцинальный процесс от ПВО и заболеваний в поствакцинальном периоде, не связанных с вакцинацией.

3.9. Единичные случаи сильных местных (в т.ч. отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и сильных общих (в т.ч. температура более 40 °С, фебрильные судороги) реакциях на вакцинацию, а также легкие проявления кожной и респираторной аллергии в соответствии с МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика" подлежат регистрации в установленном порядке без информирования вышестоящих органов здравоохранения.

4. Клиническая диагностика поствакцинальных осложнений

ПВО чаще всего развиваются либо в первые 24 часа после введения вакцины (реакции немедленного типа), либо в период разгара вакцинального процесса - в первые 1 - 2 дня после введения инактивированных вакцин и с 5 по 14 день при введении живых препаратов (за исключением анафилактического шока).

4.1. Аллергические осложнения.

Аллергические осложнения развиваются чаще при повторном введении вакцины (курс вакцинации или ревакцинация) и обусловлены формированием повышенной чувствительности организма привитого к компонентам вакцины.

Анафилактический шок (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Возникает сразу после введения вакцины и проявляется сосудистой недостаточностью (низкое артериальное давление, слабость или отсутствие пульса на периферических сосудах, холодные конечности, гиперемия лица, повышенное потоотделение); дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани); нарушением сознания, возможны судороги.

Анафилактоидная реакция. Отличается от анафилактического шока более поздним появлением (до 2 ч) и более медленным развитием клинических симптомов. Помимо системных нарушений, характеризуется аллергическими проявлениями со стороны кожных покровов (распространенная крапивница, отек Квинке, в т.ч. генерализованный) и/или желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).

Тяжелые генерализованные аллергические реакции:

- рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке - проявляется диффузным набуханием рыхлой подкожной соединительной ткани тыльной стороны кистей рук или ступней, век, губ, гениталий, слизистых оболочек, в т.ч. верхних дыхательных путей, которое может привести к их обструкции;

- синдром Стивенса-Джонсона - экссудативная полиморфная эритема с диффузным воспалением слизистых, сопровождающаяся ишемией;

- синдром Лайела - буллезный некротический эпидермолиз;

- синдром сывороточной болезни - возникает обычно через 7 - 12 суток после прививки и характеризуется повышением температуры, высыпаниями на коже различного характера и локализации, гиперплазией лимфоузлов, болезненностью и припуханием суставов. Некоторые из указанных симптомов могут отсутствовать.

Дифференциальный диагноз аллергических осложнений проводят с обострением аллергического процесса, предшествовавшего вакцинации, или с аллергическим процессом, совпавшим по времени с вакцинацией, но вызванным другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и др. аллергены). В обоих случаях имеют место указания в анамнезе наличия аллергических проявлений до прививки и контакт со значимым аллергеном, помимо вакцинации. Дифференциальному диагнозу помогает наличие положительных аллергопроб, увеличение уровня специфического иммуноглобулина Е.

4.2. Неврологические осложнения.

Осложнения со стороны нервной системы проявляются в виде неспецифических энцефалических реакций, а также в виде специфических вакциноассоциированных заболеваний (вакциноассоциированный полиомиелит, коревой или краснушный поствакцинальный энцефалит, паротитный менингит).

Энцефалит. Вакциноассоциированный коревой или краснушный энцефалит - острый энцефалит, развивается в разгаре вакцинального процесса, с 5 по 15 день, реже до 1 месяца после прививки, характеризуется тяжелым течением, общемозговой и очаговой симптоматикой, изменениями в спинномозговой жидкости; частота развития - 1 на 1000000 привитых.

Дифференциальный диагноз поствакцинальных энцефалитов проводят с: энцефалитами другой этиологии, в частности с энцефалитами, вызванными коревой и краснушной инфекциями. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина энцефалита после проведенной прививки против кори или краснухи; изменения в ликворе, характерные для вирусного энцефалита; сроки развития энцефалита; выделение от больного вакцинного штамма.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) - острый вялый паралич, вызванный поражением передних рогов спинного мозга, с типичными неврологическими нарушениями мышечного тонуса, рефлексов, трофики, сохраняющимися более 2 месяцев. Развивается на 4 - 30 день после иммунизации оральной полиомиелитной вакциной у привитых (и до 60 суток у контактных), преимущественно после 1 реже 2 - 3 введения вакцины с частотой 1 на 500000 доз. Риск заболевания у иммунодефицитных детей во много раз превышает таковой у здоровых.

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым параличом (ОВП), вызванным "диким" вирусом полиомиелита; ОВП не полиомиелитной этиологии; нейромиалгическим синдромом; органической неврологической, ортопедической или сосудистой патологией. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина полиомиелита, сведения о проведенной прививке живой полиомиелитной вакциной или контакте с привитым, характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации или контакта, выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (обследование больных с подозрением на ВАП проводят в соответствии с Приказом Минздрава России "Об усилении работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 г." от 25.01.99 N 24), сохранение неврологических изменений более 2 месяцев.

Синдром Гийена-Барре (СГБ) - острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания.

Дифференциальный диагноз СГБ проводят с ВАП, полиомиелитом, острыми вялыми параличами другой этиологии, полирадикулоневритами. Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность симптоматики, потеря чувствительности по типу "носков" и "перчаток"); лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе).

Неврит.

Полирадикулоневрит.

Энцефалопатия - выраженные сосудистые нарушения головного мозга, сопровождающиеся повышением температуры, судорогами, часто повторными, преходящей очаговой симптоматикой, в ряде случаев - нарушением сознания.

Серозный менингит, вызванный вакцинным вирусом паротита, развивается в сроки с 7 по 30 день после прививки, характеризуется общемозговой симптоматикой (лихорадка, головная боль, рвота), менингеальными симптомами, лимфоцитарным плеоцитозом в спинномозговой жидкости.

Дифференциальный диагноз серозного менингита проводят с серозными менингитами другой этиологии, в т.ч. менингитом при паротитной инфекции и менингитами энтеровирусной этиологии. Подтверждению диагноза, кроме типичной клинической картины менингита, помогают: изменения в ликворе, характерные для серозного менингита; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение от больного вакцинного штамма паротитного вируса; данные серологических исследований.

Судорожный синдром (энцефалические реакции):

- судорожный синдром на фоне гипертермии - фебрильные судороги (тонические, тонико-клонические, клонические генерализованные приступы, однократные или повторные, обычно кратковременные), как правило, с нарушением сознания;

- судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела - афебрильные судороги от генерализованных полиморфных до малых припадков по типу "абсансов", "кивков", "клевков", подергиваний отдельных мышечных групп, обычно повторные, серийные, чаще развиваются при засыпании и пробуждении с нарушением сознания и поведения ребенка.

Дифференциальный диагноз поствакцинальной энцефалической реакции проводят с фебрильными судорогами, обусловленными лихорадкой при интеркуррентном инфекционном заболевании; дебютом эпилепсии; органическими заболеваниями нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые сопровождаются судорогами (спазмофилия, диабет и др.).

Подтверждению диагноза помогает: отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания; появление судорог в разгаре вакцинального процесса; уточнение анамнеза (сведения об отсутствии или наличии судорог ранее у пациента и его родственников); кратковременность приступов, отсутствие последствий; лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Пронзительный крик - упорный монотонный крик, возникающий через несколько часов после вакцинации у детей первого полугодия жизни, длительностью от 3 и более часов связан с нарушением микроциркуляции, повышением внутричерепного давления, регистрируется только при введении препаратов корпускулярной коклюшной вакцины.

Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с внутричерепной гипертензией (ВЧГ) при перинатальной энцефалопатии, возможной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), инфекционным токсикозом, беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.). Дифференциальному диагнозу помогает наличие подобной симптоматики до прививки; диагностированное заболевание, вызвавшее данную симптоматику; выявленная причина болевого синдрома.

4.3. Другие заболевания в поствакцинальном периоде, требующие расследования.

Случаи миокардита, нефрита, агранулоцитоза, гипопластической анемии, зарегистрированные в поствакцинальном периоде у привитых любой вакциной, расследуют как ПВО.

Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллапс) - редкое ПВО, характеризующееся кратковременной острой сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов. В основном наблюдается у подростков и лиц молодого возраста.

Дифференциальный диагноз гипотензивно-гипореспонсивного синдрома проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями другой этиологии (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегето-сосудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза (наличие обморочных состояний, ортостатических реакций, эмоциональной лабильности, в том числе на любую стрессовую ситуацию в прошлом), осмотр кардиолога, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация невропатолога, проведение электрофизиологического обследования, лабораторное обследование (биохимический анализ крови для исключения гипогликемического криза, определение электролитов и др.).

Тромбоцитопеническая пурпура - крайне редкое ПВО, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением коревой и краснушной вакцин. Сроки развития - с 5 по 21 день после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы развития. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре любой другой этиологии. При возникновении тромбоцитопенической пурпуры необходимо проведение дифференциального диагноза, регистрация и расследование.

    Дифференциальный  диагноз  проводят с тромбоцитопениями другой
этиологии  (острые  вирусные  инфекции,  лекарственные препараты),
которые  регистрируются  значительно  чаще,  чем после вакцинации,
тромбоцитопатиями,   впервые   проявившимися   в  поствакцинальном
периоде,  геморрагическими  синдромами, не связанными с поражением
тромбоцитов  (васкулит,  гемофилия  и др.). Подтверждению диагноза
помогает  типичная клиническая картина полиморфных геморрагических
высыпаний на коже и кровоизлияний на слизистых, клинический анализ
                                                              9
крови  (тромбоцитопения  от  единичных клеток до  20 - 30 х 10 /л,
относительный  лимфоцитоз,  удлинение  времени   кровотечения  при
нормальном  или ускоренном времени свертывания), отсутствие острых
заболеваний  за  2  -  3  недели  до прививки и в поствакцинальном
периоде,  которые  могли  вызвать  появление  тромбоцитопенической
пурпуры,   отсутствие   сведений   в  анамнезе  на  предшествующее
гематологическое заболевание.

Артрит хронический - редкая форма осложнения, развивающаяся, как правило, после введения вакцины против краснухи, - воспалительный (неревматоидный) процесс одного и более суставов, имеющий хронический характер течения. Причинно-следственная связь доказана только для препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения - в разгаре вакцинального процесса до 30 дня после вакцинации.

Дифференциальный диагноз артритов проводят с артритами другой этиологии, травмами суставов. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава, сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки, выделение из суставной жидкости вакцинного вируса краснухи.

4.4. Осложнения на введение вакцины БЦЖ.

Классификация осложнений БЦЖ (ВОЗ, 1984).

Локальные проявления (наиболее частые):

- холодные абсцессы (подкожные инфильтраты, которые развиваются через 1 - 8 мес. и могут сохраняться 6 - 7 мес.);

- язвы - развиваются через 3 - 4 нед. после вакцинации;

- регионарный БЦЖ-лимфаденит (чаще подмышечный, а также шейный, над- и подключичный) - увеличение лимфоузла до 1,5 см и более, возможно абсцедирование и образование свища, рассасывание происходит в течение 1 - 2 лет, иногда образуются кальцинаты; развиваются с частотой 2:10000 (0,02%).

Диссеминированная БЦЖ-инфекция (остеиты, волчанка и др.).

Генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом - протекает как диссеминированный туберкулез с поражением лимфоузлов, других органов и систем через 1 - 12 мес. после вакцинации с частотой 1:1000000 первично привитых; ведущим фактором в патогенезе является иммунодефицитное состояние (хроническая гранулематозная болезнь, комбинированный иммунодефицит).

Пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы - более 10 мм, узловатая эритема, аллергические сыпи).

Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ проводят с туберкулезом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерий крупного рогатого скота, поражением органов (костей, лимфоузлов, кожи) не туберкулезной этиологии. Подтверждению диагноза помогают типичные клинические проявления, гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов (воспаление специфического характера), выделение вакцинного штамма микобактерий из очага поражения.

Наблюдение и специфическую терапию осложнений БЦЖ-вакцинации проводят под наблюдением фтизиатра.

5. Лабораторная диагностика поствакцинальных осложнений

5.1. Основной целью лабораторного исследования является дифференциальный диагноз ПВО с заболеванием в поствакцинальном периоде. Методы исследования выбираются в соответствии с предполагаемым диагнозом.

5.2. При обследовании случая заболевания, развившегося после иммунизации, обязательными являются:

- клинический анализ крови и мочи. Отсутствие изменений большей частью свидетельствует в пользу поствакцинальных осложнений. Наличие изменений воспалительного характера в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ), а также патологические изменения в анализе мочи указывают на осложненное сопутствующим заболеванием течение вакцинального периода;

- биохимический анализ крови - необходим для дифференциального диагноза судорожных состояний (снижение уровня кальция при рахите со спазмофилией, гипогликемия при сахарном диабете и т.п.).

5.3. По показаниям назначают рентгенографию, электрофизиологическое обследование:

- ЭКГ для определения нарушения сердечного ритма с целью дифференциального диагноза патологии сердца с коллаптоидными состояниями;

- ЭМГ для дифференциального диагноза вакциноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов;

- ЭЭГ для выявления эпи-комплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией;

- ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резидуально-органическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т.п.

5.4. Вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или "дикие" вирусы - корь, паротит, краснуха или, возможно, другие возбудители - герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий проводят для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или дикого штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии ОВП.

5.5. Для уточнения этиологии заболевания проводят серологическое исследование парных сывороток (в начале заболевания и на 14 - 21 день) с определением титра антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, Коксаки и Экхо, аденовирусам и др. Детям первого года жизни обязательным является исследование сыворотки крови на внутриутробную инфекцию (цитомегаловирус, герпес, хламидии, токсоплазма, микоплазма, краснуха) в ПЦР, РСК и других реакциях.

5.6. Взятие, хранение, транспортирование биологического материала для этиологической диагностики осуществляют в соответствии с нормативными документами.

5.7. В случае летального исхода заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, в соответствии с МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика" проводят патологоанатомическое расследование с макро- и микроскопическим изучением секционного материала, в т.ч. гистологические и вирусологические исследования.

5.8. По решению национального органа контроля (Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича) при необходимости проводят повторный контроль серии МИБП, вызвавшей развитие ПВО.

6. Применение эпидемиологического метода при расследовании поствакцинальных осложнений

Эпидемиологический метод является чрезвычайно важным для уточнения причины заболевания, подозрительного на ПВО. Метод включает выявление и регистрацию всех случаев, подозрительных на поствакцинальное осложнение, и проведение эпидемиологического расследования.

6.1. Порядок регистрации поствакцинальных осложнений.

При возникновении случаев ПВО или подозрении на них выполняют следующие мероприятия.

6.1.1. Лечебно-профилактическое учреждение.

Пациенту оказывает медицинскую помощь, в случае необходимости госпитализирует в стационар, проводит лечение.

Сведения о данном случае заболевания, подозрительного на поствакцинальное осложнение, вносит в соответствующие медицинские документы:

- историю развития ребенка (ф. 112/у) или историю развития новорожденного (ф. 097/у);

- медицинскую карту ребенка (ф. 026/у);

- медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025-87);

- медицинскую карту стационарного больного (ф. 003-1/у);

- карту вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у);

- карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у);

- журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у);

- сертификат профилактических прививок (ф. 156/у-93).

При установлении диагноза поствакцинального осложнения или подозрении на него медицинский работник немедленно информирует руководителя организации здравоохранения.

Руководитель организации здравоохранения в соответствии с Приказом Минздрава России "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях" от 29.07.98 N 230 обеспечивает направление информации о поствакцинальном осложнении в форме внеочередного донесения (ф. 059/1) и (или) по телефону в первые 6 часов с момента установления предварительного или окончательного диагноза в территориальный центр госсанэпиднадзора.

Специалисты лечебно-профилактического учреждения принимают участие в комиссионном расследовании ПВО, а также определяют дальнейшую тактику проведения прививок ребенку с поствакцинальным осложнением. Выбор дальнейшей тактики вакцинации осуществляют в зависимости от клинической формы зарегистрированного ПВО.

Отчет о случаях поствакцинальных осложнений составляют в соответствии с Инструкцией по заполнению форм N 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (месячная, годовая) и представляют в территориальный центр госсанэпиднадзора.

Полноту, достоверность и своевременность учета ПВО, а также оперативную передачу информации о них обеспечивает руководитель организации здравоохранения.

Должностное лицо, ответственное за профилактические прививки, осуществляет слежение за частотой возникновения сильных реакций на прививки и передает информацию в территориальные центры госсанэпиднадзора о случаях увеличения частоты сильных реакций на введение конкретной серии препарата.

6.1.2. Территориальный центр госсанэпиднадзора.

Получивший экстренное извещение о случае поствакцинального осложнения (или подозрительном на поствакцинальное осложнение) регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у) и в день его поступления передает информацию об этом случае в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Окончательное донесение о расследованном случае ПВО направляет в вышестоящий центр госсанэпиднадзора не позднее 15 дней с момента установления предварительного диагноза.

Участвует в комиссионном расследовании случая ПВО.

По запросу национального органа контроля проводит изъятие образцов серии рекламационной вакцины и направляет их на повторный контроль.

В установленном порядке представляет в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации отчет о случаях ПВО, составленный в соответствии сИнструкцией по заполнению форм N 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (месячная, годовая).

В случае выявления нарушений условий доставки, хранения и введения вакцин принимает меры в установленном порядке.

Главный врач территориального центра госсанэпиднадзора при необходимости выносит постановление о временном приостановлении использования рекламированной серии вакцины на контролируемой территории.

6.1.3. Центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с Приказом Минздрава России "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях" от 29.07.98 N 230 направляет внеочередное предварительное донесение в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Окончательное донесение направляет федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, не позднее чем через 15 дней после завершения эпидемиологического расследования.

Акт расследования каждого случая ПВО с выпиской из истории болезни направляет в национальный орган контроля (Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича по адресу: 119002, Москва, Сивцев Вражек, 41, тел.: (095) 241-39-22). Акты расследования осложнений после прививок вакциной БЦЖ высылает также и в адрес Республиканского центра осложнений после введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М при Главном управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава России (103030, Москва, ул. Достоевского, д. 4, НИИ фтизиопульмонологии, тел.: (095) 971-17-12).

Организует и проводит комиссионное расследование случаев ПВО.

Собирает и анализирует информацию о реакциях и поствакцинальных осложнениях после введения рекламационной серии вакцины в других местах ее применения в субъекте Российской Федерации.

Информирует о ПВО организацию - производителя вакцины.

В установленном порядке представляет в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, отчет о случаях ПВО, составленный в соответствии с Инструкцией по заполнению форм N 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (месячная, годовая).

Главный врач центра госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации при необходимости выносит постановление о временном приостановлении использования рекламационной серии вакцины, принимает решение об утилизации или дальнейшем использовании рекламационной серии вакцины (на территориальном уровне).

6.1.4. Национальный орган контроля.

Накапливает и анализирует информацию о ПВО.

При необходимости осуществляет:

- контроль рекламационной серии вакцины (юридических образцов и образцов с мест);

- расследование ПВО на местах;

- запросы дополнительных материалов с места рекламации (медицинские документы, акты расследования, протоколы вскрытия, гистологические препараты и др.) и у организации - производителя вакцины.

Принимает решение:

- о задержке применения рекламационной серии вакцины;

- о возможности дальнейшего применения серии вакцины, задержанной в связи с развитием ПВО.

Направляет в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, предложения о приостановлении производства препарата в связи с его выявленным побочным действием.

Представляет ежегодно в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, результаты анализа расследования ПВО.

6.1.5. Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

По запросам направляет заключение о ПВО в федеральные органы социальной защиты населения для решения вопроса о выплате единовременного пособия и ежемесячных денежных компенсаций пациентам с ПВО в установленном порядке.

Принимает решение о приостановлении применения или/и производства препарата, вызвавшего ПВО.

Представляет документы о лишении лицензии на право производства или реализации МИБП на территории Российской Федерации в Лицензионную палату на организации, допускающие нарушения нормативных правовых актов и требований санитарных правил по производству, хранению, отпуску и доставке вакцин.

6.2. Эпидемиологическое расследование поствакцинальных осложнений.

Все случаи ПВО (подозрения на ПВО), перечисленные в Приложении 2, расследуются комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом центра госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии необходимо включить врача-фтизиатра.

Эпидемиолог и врач, ответственный за организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где выявлен случай, подозрительный на ПВО, в течение 1 суток с момента поступления экстренного извещения начинают эпидемиологическое расследование. В ходе расследования выясняют данные, позволяющие выявить связь заболевания с вакциной, нарушением техники иммунизации, особенностью реактивности пациента.

Сведения, указывающие на возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной вакцины:

- развитие осложнений регистрируют у лиц, привитых разными медицинскими работниками, после введения вакцины одной серии или вакцины одного производителя;

- выявлено нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования вакцины.

Сведения, указывающие на технические ошибки:

- ПВО развиваются только у пациентов, привитых одним медицинским работником.

Технические ошибки обусловлены нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских иммунобиологических препаратов, в частности:

- неправильным выбором места и нарушением техники введения вакцины;

- нарушением правил приготовления препарата перед его введением: использованием вместо растворителя других лекарств; разведением вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или растворителя; неправильным хранением вакцины - длительным хранением препарата в разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин;

- нарушением рекомендованной дозы и схемы иммунизации;

- использованием нестерильных шприцев и игл.

При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты метрологической экспертизы материально-технической базы: возможно требуется замена холодильников, недостаточно одноразовых шприцев и т.п.

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента:

Появление стереотипных клинических проявлений после введения разных серий вакцины у привитых разными медицинскими работниками пациентов с общим анамнезом и клиническими признаками заболевания:

- наличие повышенной чувствительности к компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе;

- иммунодефицитное состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых вакцин);

- в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций на адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину);

- наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

Сведения, указывающие на отсутствие связи заболевания с вакцинацией:

- выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;

- неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в окружении привитого - тесный контакт с инфекционными больными до или после прививки может обусловить развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним.

После завершения расследования случая ПВО комиссия составляет акт эпидемиологического расследования в соответствии с МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений", который направляет в вышестоящий центр госсанэпиднадзора.

7. Профилактика поствакцинальных осложнений

7.1. Исключение технических ошибок при вакцинации:

- соблюдение требований санитарных правил хранения и транспортирования вакцинных препаратов;

- все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, доза и метод введения).

7.2. Правильный отбор лиц на профилактическую прививку:

- вакцинация при отсутствии острых или обострении хронических заболеваний;

- осмотр перед прививкой и термометрия;

- учет противопоказаний к каждому вакцинному препарату, патологических реакций на прививки в анамнезе.

7.3. Мониторинг ПВО и расследование каждого случая, подозрительного на ПВО.

7.4. Разъяснительная работа с родителями детей перед проведением иммунизации.

7.5. Обучение и повышение квалификации медицинского персонала, осуществляющего иммунизацию.

7.6. Использование противорецидивной терапии при вакцинации детей с хроническими заболеваниями для профилактики развития обострений основного заболевания. Обычно медикаментозные препараты назначают за 3 - 4 дня до проведения прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3 - 5 дней при введении инактивированных, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин):

- детям с токсическими, аллергическими или энцефалическими реакциями на предшествующие введения вакцин или их компонентов назначают жаропонижающие, противоаллергические или противосудорожные средства в возрастной дозе;

- детям с очень частыми респираторными инфекциями, хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, повторными или хроническими пневмониями для профилактики осложненного течения вакцинации показаны различные общеукрепляющие, противовирусные, иммуномодулирующие средства;

- детям с гидроцефалией, дегенеративными, наследственными, прогрессирующими заболеваниями нервной системы, эпилепсией, афебрильными судорогами противопоказано введение коклюшной вакцины, остальные препараты вводят не ранее 1 месяца после компенсации процесса (последнего приступа судорог). Вопрос о назначении дополнительной терапии решают индивидуально с участием невропатолога. При некупируемом течении эпилепсии профилактические прививки проводят по эпидемическим показаниям;

- детям с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, острыми аллергическими реакциями, токсико-аллергическими дерматитами в анамнезе прививки проводят не ранее 1 месяца после обострения, в период полной или стойкой частичной ремиссии. Адекватная базисная терапия обеспечивает профилактику осложненного течения вакцинации;

- детям с незлокачественными болезнями крови и кроветворных органов, с нефрологическими заболеваниями (острый и хронический гломерулонефрит, липоидный нефроз) прививки проводят не ранее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии. Для профилактики обострений применяют симптоматические, мембраностабилизирующие средства. Дети, получающие гормональную терапию, могут быть иммунизированы, если доза препарата постоянная и не более 2 мг/кг в сутки.

Дети со стабильными органическими поражениями нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и т.п.), с компенсированными последствиями воспалительных заболеваний нервной системы, психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью, стабильным поражением органов чувств не имеют противопоказаний к прививкам. Медикаментозные симптоматические, посиндромные средства при иммунизации или не назначаются или прививки проводят одномоментно с плановой терапией этих детей.

Дети с болезнями эндокринной системы (гипо- и гипертириоз, сахарный диабет, врожденная недостаточность надпочечников) могут быть привиты всеми вакцинными препаратами на фоне стабилизации состояния и адекватной дозы базисной гормональной терапии. В тяжелых случаях детям с недостаточностью надпочечников до и после иммунизации может быть увеличена доза кортизона (на 1/3 суточной), что следует решить совместно с эндокринологом.

Дети с первичными иммунодефицитами, злокачественными новообразованиями, лимфомами, больные лейкемией, получавшие лучевую, цитостатическую (большими дозами, длительное время) или химиотерапию (после ее окончания), со спленэктомией и тимэктомией в анамнезе, а также больные ВИЧ-инфекцией могут вакцинироваться всеми инактивированными, химическими, рекомбинантными вакцинами, анатоксинами. Первичный иммунодефицит является противопоказанием для введения живых вакцин. Детей с иммунодефицитом, связанным со злокачественными заболеваниями лимфоидной системы и (или) иммуносупрессией, прививают живыми вакцинами после наступления ремиссии, не ранее чем через 3 месяца по окончании иммунодепрессивной терапии.

Детям матерей, инфицированных ВИЧ, оральную поливакцину следует заменить на инактивированную и воздержаться от введения БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда будет уточнен его ВИЧ-статус. Коревую, паротитную и краснушную вакцину ВИЧ-инфицированным детям вводят.

Этим больным требуется контроль специфического иммунитета для решения вопроса о дополнительных введениях препаратов, а также дополнительно рекомендуется иммунизация против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гриппа (инактивированными вакцинами).

Детей с системными заболеваниями соединительной ткани прививают любыми вакцинами при ремиссии более 1 месяца. Им рекомендуется назначение, например, бруфена 5 - 10 мг/кг или индометацина 3 - 4 мкг/кг в сутки за 10 - 15 дней до и 30 - 40 дней после прививки или других препаратов, разрешенных к применению для этих целей в установленном порядке, если ребенок получает поддерживающую базисную цитостатическую терапию, назначение других препаратов не требуется. При длительности ремиссии более 1 года противовоспалительную терапию не назначают.

8. Библиографические данные

1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ.

2. Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ.

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.

4. Положение о Государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554.

5. Постановление Правительства Российской Федерации "Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий" от 02.08.99 N 885.

6. Постановление Правительства Российской Федерации "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" от 27.12.00 N 1013.

7. Приказ МЗ России "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях" от 29.07.98 N 230.

8. МУ 3.3.1.1095 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок". Минздрав России, 2002.

9. МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика". Минздрав России, 2002.

10. "Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение)". Л., 1991.

11. "Эпиднадзор за побочными реакциями после иммунизации". ВОЗ, 1993.

Приложение 2
(обязательное)

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, ПОДЛЕЖАЩИХ РЕГИСТРАЦИИ И РАССЛЕДОВАНИЮ

-----------------------------------+-------------+----------------
¦        Клинические формы         ¦   Вакцина   ¦Сроки появления¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Анафилактический шок, анафилакто- ¦все, кроме   ¦первые 12 часов¦
¦идная реакция, коллапс            ¦БЦЖ и ОПВ    ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Тяжелые, генерализованные аллерги-¦все, кроме   ¦до 3 суток     ¦
¦ческие реакции (с-м Стивенса-Джон-¦БЦЖ и ОПВ    ¦               ¦
¦сона, Лайела, рецидивирующие отеки¦             ¦               ¦
¦Квинке, сыпи и др.)               ¦             ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Синдром сывороточной болезни      ¦все, кроме   ¦до 15 суток    ¦
¦                                  ¦БЦЖ и ОПВ    ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Энцефалит, энцефалопатия, энцефа- ¦инактивиро-  ¦до 10 суток    ¦
¦ломиелит, миелит, неврит, полира- ¦ванные       ¦               ¦
¦дикулоневрит, синдром Гийена-Барре¦живые вакцины¦5 - 30 суток   ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Серозный менингит                 ¦живые вакцины¦10 - 30 суток  ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Афебрильные судороги              ¦инактивиро-  ¦до 7 суток     ¦
¦                                  ¦ванные       ¦               ¦
¦                                  ¦живые вакцины¦до 15 суток    ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Острый миокардит, нефрит, аграну- ¦все          ¦до 30 суток    ¦
¦лоцитоз, тромбоцитопеническая пур-¦             ¦               ¦
¦пура, анемия гипопластическая,    ¦             ¦               ¦
¦коллагенозы                       ¦             ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Хронический артрит                ¦краснушная   ¦до 30 суток    ¦
¦                                  ¦вакцина      ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Вакциноассоциированный полиомиелит¦у привитых   ¦до 30 суток    ¦
¦                                  ¦у контактных ¦до 60 суток    ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Осложнения после БЦЖ-прививки:    ¦             ¦в течение 1,5  ¦
¦холодный абсцесс, лимфаденит, ке- ¦             ¦лет после      ¦
¦лоидный рубец, остеит и др. Гене- ¦             ¦прививки       ¦
¦рализованная БЦЖ-инфекция         ¦             ¦               ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Абсцесс в месте введения          ¦все вакцины  ¦до 7 суток     ¦
+----------------------------------+-------------+---------------+
¦Внезапная смерть, другие случаи   ¦все вакцины  ¦до 30 суток    ¦
¦летальных исходов, имеющие времен-¦             ¦               ¦
¦ную связь с прививкой             ¦             ¦               ¦
-----------------------------------+-------------+----------------

Ранний возраст — это период с года до 3 лет. В это время происходят важнейшие изменения в психическом развитии детей — формируется мышление, активно развивается двигательная сфера, появляются первые устойчивые качества личности. 

Ведущей деятельностью в этом возрасте является предметная деятельность, которая влияет на все сферы психикидетей, определяя во многом и специфику их общения с окружающими. Она возникает постепенно из манипулятивной и орудийной деятельности младенцев.Эта деятельность подразумевает, что предмет используется в качестве орудия по закрепленным в данной культуре правилам и нормам — например ложкой едят, лопаткой копают, а молотком забивают гвозди. 

Выявляя в процессе деятельности наиболее важные свойства предмета, ребенок начинает соотносить их с определенными операциями, которые он совершает, при этом открывая, какие операции лучше всего подходят к конкретному предмету. Таким образом дети учатся пользоваться предметами так, чтобы они не были просто продолжением их руки, но использовались, исходя из логики самого предмета, т.е. из того, что им лучше всего можно делать. Этапы формирования таких, закрепленных за предметом-орудием действий, были исследованы П.Я. Гальпериным. 

Он показал, что на первой стадии — целенаправленных проб — ребенок варьирует свои действия исходя не из свойств орудия, которым он хочет достать нужный ему предмет, но из свойств самого этого предмета. На второй стадии — подстерегания — дети случайно находят в процессе своих попыток эффективный способ действия с орудием и стремятся повторить его. На третьей стадии, которую Гальперин назвал «стадией навязчивого вмешательства», ребенок активно старается воспроизвести эффективный способ действия с орудием и овладеть им. Четвертая стадия — объективной регуляции. На этой стадии ребенок открывает способы регулирования и изменения действия исходя из тех объективных условий, в которых его приходится выполнять. 

Гальперин также доказал, что в том случае, когда взрослый сразу же показывает ребенку, каким образом действовать с предметом, этап проб и ошибок минуется, а дети сразу же начинают действовать, начиная со второго этапа. 

При диагностике развития предметных действий у детей необходимо помнить о том, что орудийные действия включают в себя и предметные, так как один из вариантов орудийного действия является исторически закрепленным за данным предметом. Так, ложкой можно копать, пересыпать содержимое из одной емкости в другую, есть суп и совершать другие орудийные действия, но только последний способ использования является еще и предметным, исторически закрепленным за этим орудием. В течение второго года жизни дети обучаются большинству предметных действий, причем при исследовании их психического развития важно помнить, что орудийные действия в определенной степени могут являться показателем интеллектуального развития детей, в то время как предметные в большей степени отражают степень их обучения, широту контактов со взрослыми. 

Большое значение для психического развития в этом возрасте имеет и формирование сенсорики. Выше говорилось о том, что исследования многих ученых (К. Бюлера, А.В. Запорожца, Л.А. Венгера) показали, что в первые годы жизни уровень развития восприятия существенно влияет на мышление. Это связано с тем, что действия восприятия связаны с такими операциями мышления, как обобщение, классификация, подведение под понятие и другими. 

Развитие восприятия определяется тремя параметрами — перцептивными действиями, сенсорными эталонами и действиями соотнесения. Таким образом, становление восприятия заключается в выделении наиболее характерных для данного предмета или ситуации качеств (информативных точек), составлении на их основе устойчивых образов (сенсорных эталонов) и соотнесении этих образов-эталонов с предметами окружающего мира. При диагностике уровня развития восприятия важно определить уровень сформированности всех этих трех процессов. Необходимо также соотнести причины ошибок, допускаемых ребенком, с этими процессами, так как практически не существует детей, у которых были бы нарушены они все одновременно. Поэтому, как правило, коррекция одной из сторон помогает откорректировать всю деятельность восприятия. 

Перцептивные действия помогают изучить основные свойства и качества воспринимаемого предмета, выделив из них главные и второстепенные. На основе такого выделения ребенок воспринимает информативные точки в каждом из предметов окружающего мира, что помогает при повторном восприятии быстро узнать этот предмет, отнеся его к определенному классу — кукла, машинка, тарелка и т.д. Действия восприятия, которые вначале являются внешними и развернутыми (ребенок должен не только посмотреть на предмет, но и потрогать его руками, действовать с ним), затем переходят во внутренний план и автоматизируются. Таким образом развитие перцептивных действий помогает формированию обобщения, так же как и других мыслительных операций, так как выделение наиболее значимых качеств каждого предмета дает возможность в дальнейшем объединить их в классы и понятия. 

В раннем возрасте также начинается формирование сенсорных эталонов — вначале как предметных (появляющихся уже к концу младенчества), которые затем, постепенно обобщаясь, переходят на уровень сенсорных. Сначала представления о форме или цвете связаны у ребенка с конкретным предметом(например, круглый мяч, зеленая трава и т.д.). Постепенно это качество обобщается и, отрываясь от предмета, становится обобщенным эталоном — цвета, формы, размера. Именно эти три основных эталонаформируются у детей к концу раннего возраста. 

Действия соотнесения предмета с эталоном помогают систематизировать те знания, которые есть у детей при восприятии новых предметов. Именно эти знания делают образ мира целостным и постоянным. При этом в раннем возрасте дети еще не могут разделить сложный предмет на ряд эталонов, из которых он состоит, но могут уже найти отличия между конкретным предметом и эталоном — например сказав, что яблоко — это неправильный круг. 

Благодаря тесной связи восприятия и мышления, некоторые тесты, использующиеся для диагностики детей этого возраста, применяются для изучения обоих процессов. 

В раннем возрасте кроме наглядно-действенного мышления начинает формироваться и наглядно-образное. Исходя из того, что мышление предполагает ориентировку в связях и соотношениях между предметами, в исследованиях Запорожца и Венгера были разработаны методы изучения и диагностики мышления, исходя из способов ориентировки ребенка в ситуации. Эта ориентировка может быть связана с непосредственными действиями с предметами, их зрительным изучением или словесным описанием, определяя тем самым и вид мышления — наглядно-действенное, образное, схематическое, словесно-логическое. При этом наглядно-действенное мышление возникает к концу первого года жизни и является ведущим видом мышления до 3,5-4 лет. Наглядно-образное мышление возникает в 2,5-3 года и является ведущим до 6-6,5 лет. Наглядно-схематическое мышление возникает в 4,5-5 лет, оставаясь ведущим видом мышления до 6-7 лет.И, наконец, словесно-логическое мышление возникает в 5,5-6 лет, становясь ведущим с 7-8 лет, и остается основной формой мышления у большинства взрослых людей. Таким образом, в раннем возрасте основным (и практически до конца этого возраста единственным) видом мышления является наглядно-действенное, предполагающее непосредственный контакт ребенка с предметами и поиск правильного решения задачи путем проб и ошибок.Как и в случае с формированием предметных действий, помощь взрослого, который показывает ребенку, на какие параметры ситуации следует обратить внимание, чтобы правильно сориентироваться и правильно решить задачу, необходима для развития мышления ребенка и перехода его на более высокий образный уровень. В то же время к концу раннего возраста при решении простых, связанных с прошлым опытом задач, дети должны уметь ориентироваться практически мгновенно, не прибегая к пробным действиям с предметами, т.е. решать задачи на основе образного мышления. 

Характерной особенностью мышления ребенка в этот период является его синкретизм, т.е. нерасчлененность — ребенок пытается решить задачу, не выделяя в ней отдельные параметры, но воспринимая ситуацию как целостную картинку, все детали которой имеют одинаковое значение. Поэтому помощь взрослого должна быть направлена прежде всего на анализ и выделение отдельных деталей в ситуации, из которых потом ребенок (может быть также при помощи взрослого) выделит главные и второстепенные. Таким образом, общение со взрослым, совместная предметная деятельностьмогут существенно ускорить и оптимизировать познавательное развитие детей, недаром М.И. Лисина назвала ведущий вид общения в этот период ситуативно-деловым. 

Однако общение со взрослым имеет большое значение не только для формирования познавательной сферы, но и для развития личности детей раннего возраста.Окружающим надо помнить, что представление о себе, первая самооценка детей в это время является на самом деле интериоризованной оценкой взрослого. Поэтому постоянные замечания, игнорирование пусть даже не всегда успешных попыток детей сделать что-то самостоятельно, недооценка их стараний могут привести уже в этом возрасте к неуверенности в себе, снижению притязаний на успех в осуществляемой деятельности. 

Об этом говорил и Э. Эриксон, доказывая, что в этом возрасте у детей формируется чувство самостоятельности, автономности либо, при неблагоприятном направлении развития, чувство зависимости от него. Доминирование одного из двух вариантов связано, по его мнению, с тем, как взрослые реагируют на первые попытки ребенка добиться самостоятельности.В какой-то степени описание этой стадии у Эриксона коррелирует с описанием формирования новообразования «я — сам» в отечественной психологии. Так, в исследованиях Д.Б. Эльконина, Л.И. Божович и других психологов подчеркивалось, что к концу раннего детства у детей появляются первые представления о себе как о личности, отличающейся от других самостоятельностью собственных действий. 

В это же время у детей появляются первые признаки негативизма, упрямства и агрессии, которые являются симптомами кризиса 3 лет. Это один из самых значимых и эмоционально насыщенных кризисов в онтогенезе.Фиксация на негативном этапе этого кризиса, препятствия, которые возникают при формировании самостоятельности, активности детей (высокая степень опеки — гиперопека, авторитарность, высокие требования и критика со стороны взрослых), не только препятствуют нормальному развитию самосознания и самооценки детей, но и приводят к тому, что негативизм, упрямство, агрессия, так же как и тревога, отгороженность становятся устойчивыми свойствами личности. Эти качества, естественно, влияют на все виды деятельности детей — и на их общение с окружающими, и на их учебу и могут привести к серьезным отклонениям в младшем школьном и, особенно, подростковом возрасте.

Важной характеристикой этого возрастного этапа является лабильность эмоциональной сферы ребенка. Его эмоции и формирующиеся в это время чувства, отражающие отношения к предметам и людям, еще не фиксированы и могут быть изменены при изменении ситуации. Фиксация на запрете при появлении другого положительного стимула, отсутствие положительной эмоциональной реакции на новую игрушку и иные показатели регидности эмоций, так же как и фиксация на отрицательных эмоциях, являются серьезными показателями (свидетельствами) отклонения не только в развитии эмоциональной сферы, но и в общем психическом развитии в этом возрасте

Отказ от пробы Манту

Из приказа Министерства Здравоохранения РФ "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ'1

от 21 марта 2005 е. N 109

Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N109

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ.

Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)

Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром...

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - гото­вые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная про­зрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора...

Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока...

Перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствитель­ности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран­тина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ­ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки...

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив­ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.

Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических произ­водств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее прове­дения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.

По закону вы имеете полное право отказаться от пробы Манту. Причем этот отказ не влечет каких-либо последствий, как, например, отказ от прививок, который может повлечь временный отказ в приеме в детсад в некоторых случаях.

Типовое заявление на отказ от Манту.

Заявление

Я, ...(ФИО), отказываюсь от проведения моему ребенку ...(ФИО) пробы Манту, флюорографии и иных мероприятий противотуберкулезной помощи.

Основания:

"Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 32 (Согласие на медицинское вмешательство) и 33 (Отказ от медицинского вмешательства);

Федеральный закон № 77 "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" (с изменениями от 22 августа 2004 г.) ст. 7 (Оказание противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним с согласия их законных представителей)

Дата, подпись

На практике же родители, отказывающиеся от Манту своим детям, часто сталкиваются с наруше­нием права ребенка на образование. Обычно это выглядит так. При оформлении медкарты в детсад или школу, либо при отказе от Манту ребенку, уже посещающему образовательное учреждение, меди­ки отправляют ребенка на прием к врачу-фтизиатру или даже в противотуберкулезный диспансер. При этом угрожают не допустить ребенка в образовательное учреждение.

Оптимальный вариант решения проблемы - к фтизиатру все же не ходить, так как обычно это заканчивается безрезультатным спором, врач будет запугивать болезнью и убеждать сделать Манту, либо рентгенографию легких ребенка. Могут предложить сделать вместо Манту пробу Пирке, но это практически одно и то же, так как используется то же самое вещество - раствор туберкулина. Более того, посещение фтизиатра либо тубдиспансера может закончиться постановкой здорового ребенка на учет, и тогда отказаться от Манту и прочей "противотуберкулезной" помощи по закону будет уже намного сложнее.

Вам следует внимательно «знакомиться с Федеральным законом № 77-ФЗ "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", согласно которому проба Манту является разновидностью противотуберкулезной помощи, которая оказыва­ется гражданам при их добровольном обращении или с их согласия (статья 7), за исключением слу­чаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона (в которых речь идет о больных туберкулезом, стоящих на диспансерном учете). На этот закон, а также на другой Федераль­ный закон, дающий право на отказ от медицинского вмешательства, "ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН" №5487-1, следует ссылаться при обсуждении с медиками вашего отказа от Манту.

Никаких законных оснований отправлять вас к фтизиатру при отказе от Манту не существует. Ведомственные приказы Минздрава и иных местных организаций, на которые в данном случае могут ссылаться медики, в случае их противоречия федеральному законодательству, обязательному к исполнению на всей территории страны всеми гражданами, являются незаконными и исполнению не подлежат.

Если ваши аргументы не убедили медиков, и они продолжают настаивать на своем, следует пре­кратить с ними всякие разговоры и начать переписку.

Типовое заявление.

Мне, ...(ФИО), стало известно Ваше требование посетить фтизиатра для получения справки о состоянии здоровья моего ребенка ...(ФИО) (по причине отсутствия БЦЖ и Реакции Манту в СИЛУ ПИСЬМЕННОГО ОТКАЗА ОТ ВАКЦИНАЦИИ И РЕАКЦИИ МАНТУ в роддоме, поликлинике и детском саду), а в случае неисполнения сего в течение 2 недель - не принимать ребенка в сад.

Обращаю Ваше внимание на то, что данное требование противоречит ряду норм действующего законодательства, в том числе:

ст. 32 (согласие на медицинское вмешательство: согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их законные представители), ст. 33 (отказ от медицинского вмешательства: гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства); ст. 30.2 (права пациента: выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 г. №5487-1 с изменениями на 20 декабря 1999 г.;

ст. 5.1 (права граждан: граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок); ст. 5.2 (отсутствие профилактических прививок влечет временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий); ст. 5.3 (обязанность граждан: в письменной форме подтвердить отказ от профилактических прививок) ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17.09.1998 г. №157-ФЗ.

3.ст. 7.3 (противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до 14 лет оказывается с согласия их законных представителей); ст. 7.2 (противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия) ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" от 18.06.2001 г. №77-ФЗ (принят 24.05.2001г.) (в ред.22.08.2004 г.);

4. ст. 9.2 (профилактические прививки детям проводятся с согласия родителей); ст. 9.3 (отказ
от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан одним из родителей несовершеннолетнего гражданина) Постановление гос.санитарного врача РФ "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил 3.1.1295-03" от 22.04.2003 г. №62;

5. ст. 26 Всеобщей Декларации Прав Человека и ст. 43 Конституции РФ (о праве на образование, в том числе на дошкольное);

6. ст. 5, ч. 1 (о возможности получения образования гражданами РФ независимо от состояния здоровья, возраста, убеждений и других факторов); ст.18 (отношение между дошкольным образовательным учреждением и родителями (законными представителями) регулируются договором между ними, который не может ограничить установленные законом права сторон); ст.
52.1 (родители несовершеннолетних детей до получения последними основного общего образования имеют право выбирать формы обучения, образовательные учреждения, защищать законные права и интересы ребенка, принимать участие в управлении образовательным учреждением) Закона РФ "Об образовании" в редакции от 22.08.2004 г. №122-ФЗ.

Мой ребенок прошел диспансеризацию: лор, окулист, хирург, ортопед, невропатолог, стоматолог, педиатр, а также сдал все необходимые анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ на энтеробиоз и яйца глист.

У моего ребенка нет симптоматики туберкулеза:

нет температуры; -нет кашля;

нет недомоганий;

нет потливости;

не снижен аппетит;

не снижается вес;

нет атипичной бледности;

не увеличены лимфатические узлы;

анализ крови и мочи на ноябрь прошлого года в норме.

Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от вакцинации и постановки пробы Манту: не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами непривитых детей, а также не предусмотрена сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур.

Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат.

В случае Вашего несогласия прошу Вас изложить его обоснование в письменном виде с указанием; номеров, дат, названий нормативных актов, кем принято, а также предоставить эти документы в печатном виде для возможности ознакомления мною и обращении в вышестоящие органы здравоохранения, органы прокуратуры и суда.

Прошу решить вопрос в досудебном порядке и сообщить мне о принятом решении в письменном виде в предусмотренные законом сроки.

Пата, подпись

Это заявление следует написать в 2-х экземплярах и пойти с ним к главврачу вашей поликли­ники, либо к медсестре детсада или школы. Если они не берут под любым предлогом, пишите ПРИ НИХ время, дату и причину, по которой они не берут заявление. Говорите жестко, что вы консуль­тируетесь у юриста и будете обращаться в вышестоящие органы и прокуратуру, пока не добьетесь соблюдения ваших прав в полном объеме.

Дальше идите на почту и направляйте это заявление заказным письмом с уведомлением о вру­чении. Одновременно пишите жалобу в органы здравоохранения и прокуратуру.

ПРИМЕР НАПИСАНИЯ ЖАЛОБЫ В ПРОКУРАТУРУ

НА НЕЗАКОННЫЕ ДЕЙСТВИЯ МЕДИКОВ.

При ОТКАЗЕ ОТ МАНТУ:

Прокурору города Сыктывкара. От... (ФИО) проживающей... контактный телефон...

Уважаемый...!

Я,... (ФИО), являюсь матерью ребенка ... (ФИО), 20. ..пр., посещающего дет сад № ....

... (дата) августа 20... г я написала отказ от постановки пробы Манту своему ребенку, (кто его получил или отказался получить - ФИО, должность, когда - дата) однако врач данного детского сада -... (ФИО) категорически отказывается его принять, угрожая отстранением ребенка от посе­щения детского сада с сентября 20... г, допуская в мой адрес неуважительные высказывания, оскорбления и шантаж.

Перечисленные выше действия являются незаконными и грубо нарушают мои права как граж­данина Российской Федерации.

По данному поводу мною была написана жалоба в Горздрав (Управление здравоохранения АМО г. Сыктывкар), откуда был получен ответ (прилагаемый ниже в копии) со ссыпкой на нижеприведенный документ.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. N62 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03" гласит:

"...4.7. Петей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский кол­лектив.".

Утверждаю, что требования вышеуказанного документа мною и моим ребенком не нарушены, так как у моего ребенка нет симптоматики туберкулеза, а направление на консультацию противо­туберкулезный диспансер здорового ребенка на основании отказа от вакцинации и постановки пробы Манту является незаконным ограничением прав непривитых детей.

Таким образом, считаю, что ссылка на нарушение вышеуказанного документа незаконна, а иных документов, ограничивающих или запрещающих посещение детских дошкольных учреждений моим ребенком, не существует.

Добровольность пробы Манту регламентирована Федеральным законом от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

Таким образом, сотрудники Управления здравоохранения АМО г. Сыктывкар и медработники детсада №17 либо намеренно вводят в заблуждение родителей, либо не владеют информацией, которой они обязаны руководствоваться при исполнении своих служебных обязанностей.

Оба варианта представляются мне несовместимыми со статусом медицинского работника и лица, находящегося на госслужбе.

Также обращаю Ваше внимание на то, что проба Манту как метод косвенного измерения явля­ется полностью несостоятельной в связи с отсутствием точного определения измеряемой величи­ны, отсутствием градуировки и отсутствием оценки погрешности измерения. Препарат, применяе­мый для пробы Манту, вреден для здоровья, так как содержит фенол. Большое количество ложно-положительных результатов приводит к ненужным посещениям детьми тубдиспансеров, создавая опасность заражения туберкулёзом и другими инфекциями, и неоправданному назначению про­тивотуберкулёзных препаратов, имеющих тяжёлые побочные эффекты.

Имея в виду вышеизложенное, считаю постановку пробы Манту моему ребенку бессмыслен­ным и опасным, а требования о ее постановке - грубейшим нарушением моих прав и прав моего ребенка.

Прошу Вас квалифицировать в соответствии с законодательством РФ все выявленные факты нарушения моих прав и прав моего ребенка, и принять меры прокурорского реагирования в отно­шении конкретных лиц, о чем сообщить мне с указанием номеров, названий, и дат документов, которые являются основанием ответа по указанному адресу, в установленные законом сроки.

Руважением,... (ФИО)

Дата, подпись *„....,