Реакция на кожные пробы

"Что такое Манту и можно ли ее мочить?" — хотя бы раз в жизни этот вопрос задает себе любой родитель. Сразу отвечаем: "Манту мочить можно!" И детей мыть нужно обязательно, потому что малыш-грязнуля — это очень плохо и с медицинской, и с эстетической точки зрения. Но зачем же нужна эта проба?

Осколки микобактерий

Проба Манту — это внутрикожная аллергеновая проба. То есть, препарат — туберкулин, вводится между слоями кожи. Туберкулин — это "осколки" микобактерий — палочек, которые вызывают туберкулез. Ничего живого там нет, заболеть от него ничем нельзя. Однако нельзя забывать о том, что это — аллерген, который провоцирует аллергию.

Но зачем же каждый год (а детям, которые не были привиты БЦЖ — вакциной от туберкулеза — даже два раза в год) делать пробу Манту? Затем, чтобы выяснить, был ли у ребенка контакт с больным туберкулезом, или нет, и если да — принять все меры, чтобы ребенок не заболел. Также проба Манту делается для того, чтобы в 7 лет отобрать детей для повторной вакцинации БЦЖ (ее можно делать только тем, у кого проба Манту — отрицательная). Ну и в туберкулезных детских больницах пробу используют для диагностики заболевания.

Эта проба внутрикожная

Почему же можно мочить Манту и даже мыть ее с мылом, хотя даже некоторые авторы нормативных документов считают иначе? Потому что проба, как мы уже говорили — внутрикожная. И чтобы внутрь кожи, где сделана проба и идет аллергическая реакция, попала вода, надо точно так же ввести ее шприцем под давлением. А этого со своими детьми никто в здравом уме не делает.

Вы можете возразить, что практически все педиатры и медсестры говорят, что нельзя мочить Манту, на три дня лишая ребенка водных процедур. Все очень просто: примерно до конца шестидесятых — начала семидесятых годов (когда большинство современных педиатров и медсестер ходили в детский сад или даже еще не родились) вместо пробы Манту (внутрикожной) использовалась накожная проба Пирке. Она и сейчас делается кое-где в туберкулезных диспансерах — когда на ручку ребенку капают раствор туберкулина и через этот раствор делают насечки (царапины). Именно эту пробу действительно категорически нельзя мочить, особенно в первые 24 часа, пока начинается реакция — иначе аллерген вымывается из царапин и результат может быть совершенно непредсказуемым. Медицинская мысль — вещь довольно консервативная: сложно отказаться от устоявшегося за более чем пять десятков лет стереотипа.

В запрете смысла нет

Даже авторы инструкции к современному синтетическому аллергену Диаскинтест, который свободен от не специфических реакций, и применяется для точной диагностики истинного тубинфицирования, почему-то написали в инструкции к препарату, что тест нельзя мочить. На самом деле — по технологии он такой же, как проба Манту, внутрикожный, и смысла в этом запрете нет никакого.

Примерно из этих же соображений появилось правило "нельзя купать ребенка после прививки": конечно, в неблагоустроенной квартире зимой купать ребенка вообще сложно, можно его легко простудить. Но если вы живете в обычной отапливаемой квартире — то никакого смысла в этом запрете нет.

И погнали нас в диспансер

"Вот сделали мы эту Манту и погнали нас в диспансер", жалуются некоторые родители. Да, иногда это бывает нужно. Главное, понимать, зачем это делается — тогда слово "погнали" заменяется на слово "направили обследоваться".

Иногда, при резком нарастании пробы Манту (более 6 мм за год), переходе отрицательной пробы (только след от укола или покраснение) в положительную, и при наличии пузырьков в месте пробы возникает обоснованное подозрение на недавнее заражение туберкулезом. А поскольку риск заболевания у ребенка наиболее высок в первые два года после этого события, то можно и нужно пообследоваться, и пролечиться.

Все такие дополнительные исследования назначает врач-фтизиатр. Иногда он бывает детский, иногда (в небольших городах) ведет и детский, и взрослый прием сразу.
Следите за обновлениями obozrevatel.com в вашей социальной сети : ВКонтакте или Facebook.
По материалам: medpuls

В продолжение поста.. ниже... После праздников записались в тубдиспансер и сделали в пятницу 2 пробы в 2 руки. В одну руку поставили диаскинтест в другую манту. Диаскинтест отрицательный, манту положительная с увеличение предыдущего показателя (декабрьского). Отправляют на рентген легких. И сейчас при разговоре врача, мне она говорит. Но рентген ничего не покажет, диаскинтест же отрицательный. Я не понимаю вообще. Типа повторно делать опять манту и диаскинтест в мае (через полгода), говорят о каком-то туберкулезе, лечение пока не нужно.. Я а если опять манту будет еще больше, то что???? Нас положат в больницу и будут лечить от туберкулеза??? Я спрашиваю врача, она мне - Нет, ну мы должны посмотреть должен быть какой-то спад.. Ни хрена не понимаю, прошу помощи.. Может в минздрав еще раз обратиться??? если все это не закономерно. Они даже не рассматривают никакой поствакцинальной аллергии. Хотя после укола.. манту сильно зудило у ребенка, ночью чесала, днем. Щеки под вечер краснели.. Что делать??? Посоветуйте... 

Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка».

Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь".

Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида микобактерии, а именно М. humanis и M. bovis, т.е. "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение каждого вида микобактерии раздельно, т.к. биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутрикожная проба с ТУБЕРКУЛИНОМ (Манту) положительна у людей, зараженных (не только больных!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, т.е. способных вызвать заболевание туберкулёзом. Встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ создана на основе бычьего вида микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе ослабленной, но живой М.bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым.

Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным аллергеном (белки M.Humanis, выращенные в кишечной палочке), который положителен у зараженных "человечьим", т.е. ТОЛЬКО ОДНИМ из восьми видов туберкулёзной палочки.

Пробы у здорового человека:

Реакция МАНТУ у ребёнка, привитого, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической пробы врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа - очень слабо положительный до положительного. Это должно означать, что ребёнок инфицирован, но здоров, иммунитет работает.

Диаскинтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. повторном, бытовом заражении?

ПРОБА МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии. Оба варианта требуют лечения.

ДИАСКИНТЕСТ, по мнению части фтизиатров-пульмонологов, должен стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.humanis). В части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M. bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, т.к. это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН пробы Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:

1. Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза,
2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам,
3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.

1. Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза

Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) болеют туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия.

На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзная микобактерия сохраняет активность много лет, попадает на растения и заражает тех, кто ими пользуется, т.е. животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой больных людей, но и с фекалиями больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, мясом и молоком, некоторыми их продуктами и полуфабрикатами. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.Bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.

Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает лёгочные формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего роста. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, больше поражаются внутригрудные и брюшные железы. Микобактерия "африканум" считается промежуточным видом, клинически похож на первые два. "Птичий" вид палочки может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало. Оба последних вида – аэрофилы [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, так как обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных лёгочной формой туберкулёза.

Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20% больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.

Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.

"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики его определения при «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.

1. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?

Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их не удаётся.

"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, т.е. наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекии может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций"[32], т.е. проб с алергенами. Это написано В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного процесса (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза".

Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у «практически здоровых» людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись на специфических лёгочных локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями не M.humanis, а другими её видами. За ними надо наблюдать, выявлять и их тоже надо лечить.

Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров. При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических очагов и деструкции в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. А.И. Струков назвал подобные случаи «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной (см. «Кое что о первичном туберкулёзе» на этом сайте).

Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложноположительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза»). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 12].


Поскольку туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью деструктивного лёгочного процесса в первичном очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Величина этой пробы больше соответствует аллергическим воспалительным процессам. Для терапевта широкого профиля важны наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (НЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И СУСТАВОВ, АСТМА, МИОКАРДИТ и многие другие). Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру туберкулиновых реакций, независимо от наличия выявленного первичного очага и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия".


Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на туберкулин, т.е. р.Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.humanis), а бычьей (M.bovis), промежуточной (M.africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14].

Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональной железе), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию параллельно.

Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей она может активироваться и давать внелёгочные, например, железистые, костные или в серозных оболочках специфические поражения, т.е. БЦЖиты, и воспалительные, т.е. инфекционно-аллергические заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам пролечивать резко положительные реакции Манту в детских садах и школах.Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое заболевание и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ, лечение одинаково и, желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни").

Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной прививочной реакцией Манту? Обязательно пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.

1. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?

Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно предполагать, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].

По замыслу авторов диаскинтест должен был быть отрицательным для БЦЖ и положительным в случае двух вирулентных штаммов - M.humanis и M.Bovis. Однако, если посмотреть на результаты клинических испытаний ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции на первичные внелёгочные локализации туберкулёза он не даёт (в большинстве случаев первичная внелегочная локализации туберкулеза вызывается M.Bovis).
Думаем, причина этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.Bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - железы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли не породниться и теперь не подчиняются теоретическим правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить микробиологи и фтизиатры.

Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности домашних питомцев, не зная эпидемиологии М.bovis, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом всегда будет отрицателен.

Диаскинтест будет отрицателен почти при всех внелёгочных формах туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных (а железистые формы самые частые), у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и выпотным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, артритом, нефритом и др. Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она поствакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно сделать только туберкулином.

По нашей стране совсем нет данных об инфицированности взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это прямо указывает на то, что в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.Bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.bovis).

Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "бычьего"? Какой вид даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она не должна поддерживать аллергию (по р.Манту) более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена, затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко). В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.
Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни?Диаскинтест может помочь в получении всей этой информации, если ставить его вместе с Манту (можно не одновременно). Если у человека любого возраста туберкулиновая проба положительна в данное время или в анамнезе, а диаскинтест отрицателен, то ясно, что человек инфицирован микобактерией бычьего вида, т.е. как и в случае с вакциной БЦЖ. По существу, вакцинация является инфицированием ребёнка ослабленным вариантом М. Bovis и принципиальной разницы в этом вопросе нет. Такое исследование очень помогло бы в определении видов микобактерии при латентных, «закрытых» (БК-), внелёгочных и воспалительных (аллергических) формах туберкулёза.

Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены(!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения только та часть больных туберкулёзом лёгких, которые заражены микобактерией человечьего вида. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и диференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических(!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек не инфицирован микобактерией туберкулёза "человечьего" вида. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных людей и как вовремя защитить их от этой заразы?

Итак:

• Объявлять, что человеку опасен только один вид туберкулёзных микобактерий – опасная ошибка.
• Диаскинтест не может полноценно заменить туберкулиновую пробу.
• Диаскинтест в его нынешней интерпретации может снять ответственность за заболеваемость человека туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерии, с противотуберкулёзной службы.
• Диаскин- тест опасен в качестве альтернативы реакции Манту, он может применяться лишь в качестве её дополнения.

Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином, особенно в эпидемиологии.

Оригинал статьи: http://www.tubintox.ru/2012/09/diaskintest.html

Недавно нашла эту статью для себя, когда мы делали Катюше первую в ее жизни пробу Манту, а я (к своему стыду) ничего о ней не знала. Сохраняю для себя же, всё-таки не в последний раз))) Может еще кто-то не знает что это - вполне доходчиво разъяснено. Привожу статью без изменений, какая она была в источнике.

Короткий экскурс в историю

Сразу после того, как в 1882 году немецкий микробиолог Робер Кох открыл существование туберкулезной палочки (чуть позже ее стало принято называть «палочкой Коха», а в современной медицины она чаще фигурирует под именем «микобактерия туберкулеза»), многие ученые принялись за поиски лекарства от страшной болезни. Первым из них был, конечно же, сам Роберт Кох.

Он подверг бактерии туберкулеза множеству «истязаний» - варил их, проверял на них воздействие различных химических соединений, «подсаживал» к ним других бактерий и т.п. И наконец, он создал вещество, которому дал название туберкулин. Роберт Кох искренне полагал, что туберкулин спасет человечество от одной из самых древних и смертельно опасных заболеваний - от туберкулеза.

Туберкулин стали практиковать на людях, но со временем выяснилось, что в лечении болезни он почти также беспомощен, как обычная кипяченая вода. Правда, как известно, не бывает худа без добра...

В этот самый момент на сцену истории и выступил никому доселе неизвестный французский медик Шарль Манту, который впервые в 1908 году предложил применять туберкулин... как диагностический тест на наличие туберкулеза! Так как наблюдательный Шарль заметил, что при введении препарата в организм, люди с туберкулезом и люди, не болеющие им, реагируют совершенно по-разному. Со временем этот тест стал носить имя наблюдательного француза - проба Манту.

Большое заблуждение считать, будто проба Манту - это некая прививка, которую делают нашим детям из года в года. Многие родители даже практикуют письменный отказ от так называемой «прививки Манту». На самом же деле, реакция Манту - это ни что иное, как аллергопроба. Совершенно безопасная и очень полезная.

С начала XX века и по сей день проба Манту (или иначе «реакция Манту») проводится по всему миру, обычно раз в год. Особенно тщательно следят за графиком проведения пробы Манту у детей.

Проба Манту и прививка БЦЖ - какая связь?

Самая что ни на есть прямая! Итак, на 3-7 день жизни младенца, обычно еще до выписки из роддома, новорожденному малышу проводят вакцинацию против туберкулеза - делают так называемую прививку БЦЖ.

Чтобы удостовериться, что прививка «прижилась» и антитела благополучно образовались - проводят первую пробу Манту. Положительная реакция (в рамках определенной нормы - о ней мы поговорим чуть ниже) на пробу Манту - это наилучший вариант развития событий.

Если реакция на первую пробу Манту - отрицательная, то в большинстве случае это означает лишь то, что организм ребенка не отреагировал на прививку БЦЖ и не выработал антитела. Таким деткам примерно в возрасте 6 лет проводится повторная вакцинация БЦЖ. Кроме того, ребятишкам, у которых первичный тест Манту показал отрицательный результат (что говорит о том, что прививка БЦЖ не удалась), пробы Манту рекомендуют проводить дважды в год - чтобы не «прошляпить» возможное инфицирование туберкулезными палочками.

Механизм действия пробы Манту

В веществе туберкулин, который вводится подкожно при пробе Манту, присутствуют «отголоски» живых микобактерий туберкулеза. Если у организма есть опыт контакта (по сути - борьбы) с туберкулезной палочкой - он реагирует на тест. Если же такого опыта нет - он никак не реагирует на присутствие туберкулина.

Проще говоря, проба Манту - это своего рода аллергопроба. Если в организме человека присутствует туберкулезная палочка - у него проявляется своего рода аллергическая реакция на введение туберкулина. Причем организм реагирует и на ослабленные бактерии, которые присутствуют в вакцине, и на активные бактерии, которыми организм может быть заражен. Правда, реакции эти немного разнятся...

Первая проба Манту проводится ребенку примерно в 1 год - чтобы проверить действие вакцины БЦЖ. И далее она ставится ежегодно, поочередно в правую и левую руку (обычно: в четный год - в правую, в нечетный - в левую).

Как и куда ставится «прививка» Манту? На внутреннюю поверхность предплечья (если мысленно разделить предплечье на три равные части, то укол должен приходиться ровно в середину центральной части) подкожно вводится препарат, который образует небольшой пузырик.

Спустя 72 часа измеряют результат (говоря медицинским языком - проводят учет). Величина окружности получившегося в итоге уплотнения покажет, что реакция Манту либо положительная, либо резко положительная, либо отрицательная.

Как правильно измерить пробу Манту?

По прошествии 72 часов на месте укола Манту обычно возникает покраснение (гиперемия), а также образуется уплотнение (папула).

Очень важно: для правильного учета пробы Манту измерять следует не диаметр покраснения (!), а именно диаметр уплотнения (папулы). Только эти вычисления и дадут достоверный результат.

Типы реакций на пробу Манту

Реакции на пробу Манту могут быть разными. А именно:

• Положительная. То есть на месте введения раствора спустя 72 часа образовалось уплотнение. Причем положительная реакция обычно конкретизируется, она может быть:

• слабовыраженная: диаметр папулы около 5-9 мм;
• средняя: диаметр уплотнения в рамках 10-14 мм;
• интенсивная: диаметр папулы 15-16 мм;

• Резко положительная (гиперергическая). То есть диаметр уплотнения превышает 17 мм, или же есть признаки воспаления на коже, увеличение лимфоузлов, появление отеков и т.п.
  
  
• Отрицательная. То есть спустя 72 часа после проведения пробы на месте укола не возникло никаких изменений - ни покраснения, ни уплотнения.
  
  
• Сомнительная. То есть наличествует покраснение, но уплотнения либо нет вовсе, либо оно в диаметре - менее 4 мм. Как правило, сомнительную реакцию приравнивают к отрицательной.

Резко положительная реакция на пробу Манту (как и интенсивная положительная) - это явный повод для дальнейшего обследования у фтизиатра на предмет наличия в организме активных бактерий туберкулеза. Положительная реакция (слабовыраженная и средняя) говорит о том, что в организме скорее всего нет активных «живых» бактерий, но есть антитела к ним (то есть присутствует иммунитет). Отрицательная (как и сомнительная) реакция говорит о том, что в организме нет активных бактерий, но и иммунитета тоже нет. Это - повод для более пристального контроля за потенциальным инфицированием и для проведения пробы Манту не один раз в год, а дважды.

Вираж туберкулиновой пробы

Это «заумное» медицинское понятие родители должны знать. По сути своей вираж туберкулиновой пробы означает резкое изменение результата по сравнению с предыдущими показателями без должных на то причин.

Вираж туберкулиновой пробы - это ситуация, при которой бывшая отрицательная реакция становится положительной без проведения вторичной вакцинации БЦЖ.

То есть сначала организм демонстрировал отсутствие болезни и отсутствие иммунитета к ней, а год спустя вдруг (без прививки!) показывает наличие бактерий туберкулеза в организме. Почти в 100% случаев эта картина означает инфицирование туберкулезом.

По каким показателям пробы Манту можно предположить инфицирование туберкулезом

Медики знают, что не только настоящая реакция на пробу Манту является показателем наличия или отсутствия туберкулеза, важно оценивать реакции на протяжении нескольких лет. Итак, какие показатели могут дать основание для предположения об инфицировании туберкулезом:

• 1 Вираж туберкулиновой пробы;
• 2 Наличие гиперергической положительной реакции;
• 3 Если в течение 4 лет подряд диаметр папулы «держится» на отметке более 12 мм;

Именно эти три ситуации - верный сигнал для медиков начать более подробное обследование организма вашего ребенка на предмет туберкулеза.

«Фенольное» заблуждение по поводу пробы Манту

Любой педиатр вам подтвердит, что проба Манту - на сегодняшний день самое безопасное и эффективное «мероприятие» для обнаружения в организме ребенка активных микобактерий туберкулеза. Однако многие родители отказываются проводить своим детям ежегодные пробы Манту, ссылаясь на то, что в растворе туберкулина, применяемом при тесте Манту, присутствует фенол - токсичное вещество.

На самом деле: Фенол - это естественный продукт обмена веществ, который постоянно присутствует в организме большинства живых существ, в том числе и человека. В раствор туберкулина фенол действительно добавляется - в качестве консерванта. Но его дозы там ничтожно малы для того, чтобы вызвать хоть какое-то малейшее токсичное отравление. Для примера: в 5 мл человеческой мочи содержится такое же количество фенола, сколько вводится при пробе Манту. Грудной ребенок весом около 4 кг в сутки выделяет в среднем около 300 мл мочи - то есть вы сами видите, что опасения по поводу фенола в растворе для реакции Манту - совершенно беспочвенные.

Чтобы тот фенол, что находится в растворе для пробы Манту, действительно оказал токсическое влияние на организм, нужно за сутки поставить человеку не менее 1 000 уколов Манту.

Как подготовить малыша к пробе Манту

Многие мамы и папы в курсе, что перед любой прививкой здоровью и самочувствию ребенка уделяется удвоенное внимание. Необходимо следить, чтобы малыш не был болен простудными заболеваниями, не демонстрировал приступа аллергии (то бишь - не было сыпи и раздражения на коже). Кроме того, в качестве профилактических мер против появления негативных побочных реакций на прививку, ребенку превентивно дают жаропонижающие и антигистаминные средства.

Это все - правильная и необходимая стратегия действий перед прививкой. Но вот перед пробой Манту она должна быть другой. Ребенок по-прежнему должен быть здоров, без острых инфекционных или аллергических болезней. Однако, никакие препараты против жара и аллергии в качестве профилактики ему давать не следует ни в коем случае!

Поскольку проба Манту по сути своей является аллергопробой, то дав ребенку антигистаминный препарат (уместный в случае с прививками), вы фактически своими руками загубите результат. Реакция на Манту - это и есть та самая аллергия, по которой оценивается, болен ли ребенок туберкулезом или нет. А также - «работают» ли в его организме антитела, или же они отсутствуют.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

• Острое инфекционное заболевание;
• Любое хроническое заболевание в фазе обострения;
• Кожная сыпь;
• Аллергическая реакция на что-либо;
• Бронхиальная астма;
• Карантин в детском учреждении (в яслях, в саду и т.п.).

Минимум 1 месяц ребенок не должен демонстрировать ничего из вышеперечисленного, а также минимум 1 месяц должен пройти с момента последней прививки. Только тогда можно рассчитывать на объективный результат пробы Манту.

Что можно и чего нельзя после пробы Манту

Нельзя:

• Тереть и чесать место укола;
• Мазать папулу каким-либо лекарственными или косметическими препаратами;
• Бинтовать или заклеивать лейкопластырем место укола.

Можно:

• Место укола можно мочить водой, а также можно без опасений купаться в ванне или бассейне.

Почему все думают, что место укола Манту мочить нельзя, тогда как на самом деле - можно? Дело в том, что первые тесты на наличие туберкулеза с использованием вещества туберкулин проводились не подкожно, а накожно (делалась небольшая царапина и туда помещался раствор). В таких условия попадание воды, естественно, имело большие шансы исказить результат. Но в нашей стране последняя такая проба была сделана лет 15 назад - с тех пор все диагностические тесты на туберкулез ставятся только подкожно. И сколько бы вы ни мылись, купались или плавали в бассейне с пробой Манту - в место прокола не может попасть извне ничего. Однако «по старой памяти», которая активно еще подогревается нашими бабушками и дедушками, мы по-прежнему уверены (хоть и ошибочно), что мочить Манту нельзя. Так вот - можно! Сколько угодно.

Есть ли альтернатива пробе Манту?

В России в последнее время появилась альтернатива пробе Манту - так называемый Диаскинтест. Это официально зарегистрированный препарат, с помощью которого также проводится диагностика наличия или отсутствия туберкулеза. Ставится он точно также, как и проба Манту - вводится подкожно, а затем замеряется результат. Но есть и принципиальная разница - Диаскинтест реагирует только на активные «живые» бактерии туберкулеза, но не реагирует на прививку БЦЖ.

То есть положительный результат пробы Манту говорит либо о хорошей активности антител (то есть он реагирует на те бактерии, что находятся в вакцине), либо о том, что организм инфицирован туберкулезом и возможно развитие болезни. Тогда как положительный результат Диаскинтеста - это всегда 100%-ный показатель наличия возбудителей туберкулеза в организме.

О ПРИВИВКЕ БЦЖ

ИММУНИТЕ Т И АЛЛЕРГИЯ

При оценке эффекта прививки БЦЖ допускается некорректность: не оценивается заболеваемость и смертность от одной из составляющих последствий прививки - туберкулёзной аллергии. Об "осложнениях" на пробу Манту, то есть об общей и очаговой реакции на туберкулин.

Ребёнок рождается свободным от туберкулёзной инфекции (проба Манту отрицательна). Взрослое население после 30-40 лет инфицировано микобактерией туберкулёза практически поголовно (у них проба Манту положительна). В разных странах заболевают туберкулёзом за один год, по мировой статистике, от 25 до 90 человек на сто тысяч, что составляет сотые доли одного процента. Эти цифры говорят о том, что у человека есть врождённый иммунитет к туберкулёзной палочке. Возникновение заболевания зависит от получения повторных порций инфекции, значит от условий окружающей среды, её гигиены и культурного уровня.

Термином "туберкулёзная палочка" объединяются четыре вида микобактерии туберкулёза, опасные для человека, встречающиеся в России и Европе: "человечий", "бычий", "промежуточный" и "птичий". Все они опасны для человека и животных, очень близки биологически между собой, лечатся одними и теми же лекарствами и имеют общий аллерген - туберкулин. Эпидемическое значение в России имеют первые два вида.См." Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.

Нужно помнить, что до введения обязательной вакцинации у 16% детей к 7-8 годам проба Манту или Пирке становилась положительной (вираж пробы) в результате бытового заражения. К 15-18 годам были инфицированы (но не больны!) уже 40% в селе и 60% в городе. Это данные не только ВОЗ, но и Академии Наук СССР [26].

Первая встреча ребёнка с туберкулёзной инфекцией практически неизбежна и тем опаснее, чем младше ребёнок. Взрослые переносят эту встречу легче, у них уже сформирован иммунный механизм защиты. Чтобы защитить ребёнка от возможного тяжелого заболевания врачи стараются выработать у ребёнка дополнительный иммунитет с помощью противотуберкулёзной вакцины БЦЖ (BCG - вакцина Calmett" а и Geren"а)..

Постараемся не путать термины "прививка" и "проба Манту". Пробой Манту называется тест, вроде "лакмусовой бумажки", он выявляет присутствие живой туберкулёзной палочки в организме. Этот тест делают внутрикожно туберкулином (один из липопротеидов УБИТОЙ туберкулёзной палочки) на внутренней стороне предплечья. Если через 24-72 часа на коже в месте введения туберкулина ("лимонной корочки") появится стойкое красное пятно или пятнышко с припухлостью или без, то прививку БЦЖ делать нельзя. Проба Манту - наша добрая помощница !

Об "аллергии на туберкулин" или "аллергии на Манту" можно говорить только в том случае, если пятно и припухлость, а также общие симптомы аллергии появятся в первые минуты (около 20 мин.) после внутрикожной (обычной) пробы Манту. Это немедленный тип реакции (анафилаксия) на составные части туберкулина. Читайте "Кое что об аллергии" на нашем сайте.

Если же усиленная кожная реакция и общие симптомы в виде недомогания, рвоты, боли головной или суставов. повышение температуры и другие проявления реакции наступят через шесть часов и более (обычно 24-72 часа), то это является СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОБЩЕЙ реакцией замедленного типа (по Пирке), ради обнаружения таковой мы и ставили пробу. Она угаснет и без лечения, но такая гиперэргическая реакция свидетельствует о наличии у человека высокой степени сенсибилизации к туберкулёзной палочке (угроза болезни) и требует противотуберкулёзного полноценного лечения.

ПРИВИВЕОЙ или вакцинацией называется введение ребёнку вакцины БЦЖ (очень ослабленный штамм "бычьей" палочки туберкулёза), это делается на плече и только в том случае, если проба Манту отрицательна. После прививки БЦЖ, примерно через две недели (или 1-2 месяца), проба Манту у ребёнка становится положительной, ребёнок приобрёл противотуберкулёзный иммунитет, дополнительно к врождённому.

Кальметт и Жерен убедились, что прививка УБИТОЙ культуры "палочки" туберкулёза иммунитета у человека вызвать не может, она создаёт лишь сенсибилизацию на срок, исчисляемый в днях. Это касается обоих патогенных (родственных и равно опасных) для человека видов микобактерии туберкулёза - человечьего и бычьего. Поэтому, для выработки более стойкого иммунитета против туберкулёза они предложили использовать ЖИВУЮ, очень ослабленную культуру бычьего вида палочки, то есть вакцину БЦЖ. Такой иммунитет называется «нестерильным». Контролируется напряжение прививочного иммунитета возникновением стойкой кожной положительной реакции Манту, так же, как и после бытового заражения. Принято считать, что оба эти процесса, приобретенный иммунитет и аллергия, развиваются параллельно, хотя аллергия часто преобладает [6]. Во всех случаях туберкулиновая проба (Манту или Пирке) - нам добрая помощница.

О чем говорит положительная проба Манту?

Тест Манту проводится с целью обнаружения присутствия живой туберкулёзной палочки любого вида в организме. Положительный тест (проба) Манту говорит о том, что человек (ребёнок или взрослый) инфицирован, то есть привит или заражен (но не обязательно болен!) туберкулёзной палочкой.

После прививки БЦЖ у ребёнка образуется очажок хронической инфекции в региональном лимфатическом узле, он мал, не виден, не болит, но он есть. Только при его наличии возникает приобретенный иммунитет (вместе с аллергией), т.е. все признаки первичного, аллергического периода туберкулёза. У большинства детей протекает он мягко, доброкачественно и дополняет врождённый иммунитет приобретенным. Если реакция Манту остаётся слабо положительной или положительной при повторных проверках, то значит всё правильно, иммунитет работает. Ребёнка можно считать здоровым. См."Аллергический период первичного туберкулёза" на нашем сайте. По расчётам Кальметта и Жерена эта вакцина должна удерживаться в человеке 2-3 года, редко - немного дольше. Сейчас в России этот период считается нормальным до 7 лет (неск. изменили вакцину).

После бытового заражения (ре-инфекции) у привитого ребёнка любым видом туберкулёзной микобактерии туберкулиновые пробы становятся более интенсивными, чем прививочные, туберкулёзная аллергия усиливается. Это еще не болезнь, но её угроза. На таком фоне могут возникать не только классические (деструктивные) очаги, но и воспалительные, "аллергические", туберкулёзные болезни (их появление зависит от частоты поступления, вида и дозы микобактерии). В таком случае рекомендуется ребёнка профилактически пролечить противотуберкулёзными средствами по правилам фтизиатрии, чтобы снизить интенсивность сенсибилизации

Нужно учитывать реальную повседневную опасность возникновения инфекционно-аллергических заболеваний в случае ВЫСОКОЙ сенсибилизации (аллергической настроенности) после ПРИВИВКИ или после незаметно прошедшей РЕ-ИНФЕКЦИИ, т.е. бытового заражения.

Туберкулиновая проба в некоторых случаях может дать не только местную (в месте укола), но и общую, и очаговую (в месте наибольшей чувствительности) реакции.

Если после пробы Манту через 24-72 часа ребёнок "заболел", то есть возникла ОБЩАЯ реакция, значит туб. интоксикация (сенсибилизация) очень высока, даже если кожная (МЕСТНАЯ) реакция не кажется вам большой. Иногда такую реакцию называют "аллергией на туберкулин" и недооценивают её диагностического значения. Постарайтесь зафиксировать (записать) все замеченные вами отклонения, например, температуру в динамике, возникшую через 24-72 часа после пробы (ОБЩАЯ реакция), реакцию отдельных органов: АД, эритроциты или следы белка в моче, рвота, головная боль, и др. (ОЧАГОВАЯ реакция). В этом случае имела место «Диагностическая проба», читайте «Как выявить виновника аллергической болезни» на этом сайте. Такая реакция должна зачитываться как очень резко положительная, гиперэргическая при любой, даже малой величине кожной папулы, отзывается наиболее сенсибилизированный туберкулёзной микобактерией орган или система. Такая реакция утихнет и без лечения через два-три дня, но к этому сигналу надо отнестись внимательно. После проведенного полноценного противотуберкулёзного лечения при следующей пробе Манту "аллергия на туберкулин" исчезнет или сильно уменьшится, сравнительно с вашими записями прошлой реакции. Неправильная постановка туберкулиновой пробы, напр. "под кожу" вместо "внутрикожной", тоже может дать изменённый (усиленный общий и уменьшенный местный) ответ при наличии туберкулёзной сенсибилизации.

Если болезненные симптомы после теста Манту появились у группы людей, например, в детском саду или в школе, то каждому давшему реакцию ребёнку надо провести профилактическое противотуберкулёзное лечение и обязательно выявить источник случившейся ранее инфекции или ре-инфекции. Для этого надо поставить Диаскинтест заболевшим. Если он будет положительным, то источник туберкулёзной инфекции надо искать в лёгких среди окружающих людей, проверить гигиену и культурный уровень среды обитания. Если диаскинтест будет отрицательным, то проверить продукты общего питания : молоко и молочные продукты, мясо и скот, от которого они получены, или запасы на базе, на туберкулёз. Это можно сделать методикой ПЦР (полимеразной цепной реакции).

У ребёнка или взрослого, давшего общую и/или очаговую (аллергическую) реакцию на туберкулин, велика опасность возникновения инфекционно-аллергического заболевания при воздействии не только ре-инфекции, но и любого биологически значимого для этого человека фактора, напр. случайной инфекции (грипп, ангина, скарлатина), простуды, травмы, стресса и др. Все они могут служить разрешающим фактором при туберкулёзной аллергии и может "неожиданно" возникнуть любое из множества инфекционно- аллергических болезней, таких, как ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ПЛЕВРИТ. ПОЛИАРТРИТ. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, КРОВИ, ГЛАЗ, МЕНИНГИТ, СОСУДИСТЫЕ и КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ и многие другие. Все они плохо поддаются обычному лечению, лечить надо ту инфекцию, которая вызвала сенсибилизацию ЗАДОЛГО ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДАННОЙ БОЛЕЗНИ, то есть в нашем случае - туберкулёзную. Поэтому, чтобы предотвратить появление одного из этих заболеваний, надо хорошо профилактически пролечить ребёнка, давшего "аллергию на туберкулин" (гиперэргическую реакцию) противотуберкулёзными препаратами, не менее трёх препаратов одновременно, в остальном - по правилам диспансера. Это снизит интенсивность сенсибилизации. Проведение такого курса лечения ОДНИМ препаратом или кратко, сниженными дозами, я считаю не целесообразным, это может привести к выработке устойчивости микобактерии к этому лекарству и не даст нужного профилактического эффекта. Нужно применять не менее трёх препаратов одновременно.Считайте удачей, что вы вовремя обнаружили риск возникновения болезни.

Сама реакция Манту не является разрешающим фактором для возникновения стойкой болезни, даже общая и очаговая реакция самостоятельно угасают через пару-тройку дней.

Если ребёнок УЖЕ БОЛЕН какой-то хронической болезнью и проба Манту вызвала усиление её симптомов (обострение), то это значит, что вы выявили ПРИЧИНУ этой болезни - туберкулёзную инфекцию. Полноценное противотуберкулёзное лечение поможет скорейшему его излечению.

Отсутствие выявленного первичного специфического туберкулёзного очага не должно никого смущать, это аллергическая фаза первичного туберкулёза, этиология доказана положительной кожной пробой Манту. Именно поэтому РЕЗКО положительные пробы Манту надо выявлять и обязательно снижать их интенсивность проведением курса противотуберкулёзного лечения, так как это профилактика инфекционно-аллергических заболеваний. См. "Где прячется первичная туберкулёзная инфекция". на нашем сайте.

Туберкулин не может вызвать сенсибилизацию или реакцию у не-инфицированных людей.

Аллергия после заражения туберкулёзом очень хорошо изучена. Туберкулёз служит модельной инфекцией для изучения инфекционной аллергии, вся теория замедленной формы аллергии построена исключительно на примере туберкулёзной аллергии [1,2,27].

До определённых пределов наличие аллергии - положительный фактор, он подтверждает появление приобретенного иммунитета. Опасно возникновение высоких степеней сенсибилизации (аллергической настроенности) (см. «Аллергическая фаза первичного туберкулёза»).

Таким образом, при учёте осложнений от вакцинации необходимо учитывать и инфекционно-аллергические заболевания, возникшие в этот период времени, т.е. последствия ВЫСОКИХ СТЕПЕНЕЙ туберкулёзной аллергии.

Не надо забывать, что взрослое население инфицировано туберкулёзной палочкой практически поголовно и что название "туберкулёзная палочка" объединяет группу из нескольких близко родственных микобактерий, способных вызвать заболевание туберкулёзом (см. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь"). Рядовые лаборатории не нацелены на выявление её видов раздельно, так как лечение их одинаково.

С этой точки зрения, ПРИ НАЛИЧИИ тяжелого или затянувшегося инфекционно-аллергического страдания, т.е. болезни, для меня, терапевта общего профиля, не имеет значения происхождение туберкулёзной аллергии, поствакцинальная ли она или после бытового заражения. Важно установление «личности» инфекционного агента - туберкулёзной микобактерии то есть "палочки", вызвавшей сенсибилизацию, и не важно, бычья ли она или человечья и какая интенсивность кожной реакции. Инфекционно-аллергические болезни одни и те же (нефрит, плеврит, астма, бронхит, полиартрит, болезни крови, сердечно-сосудистой системы, глаз, васкулиты, невриты, дерматиты и пр.). Лечатся они одинаково плохо, так как никто не пытается лечить ПРИЧИНУ, инфекцию, вызвавшую сенсибилизацию, т.е. туберкулёзную микобактерию, всё внимание ошибочно направлено на разрешающий фактор (случайная инфекция, грипп, ангина, скарлатина, простуда и др.). При уже возникшем заболевании профилактического противотуберкулёзного лечения абсолютно недостаточно, лечить надо много месяцев, применять не менее трёх препаратов одновременно, до выздоровления, затем несколько лет весной и осенью противорецидивное лечение.

Здесь уместно вспомнить сообщение М.М. Цехновицера, который наблюдал на испытуемых животных, ослабленных авитаминозом, усиление активности штамма БЦЖ, т.е. прививки. Соответственно может повыситься и туберкулёзная аллергия. Изучение L-форм микобактерии туберкулёза не исключает возможности длительного персистирования (выживания) и активации штамма БЦЖ в благоприятных для него условиях со временем (см. «Маски первичного туберкулёза»).

Длительное присутствие туберкулёзной инфекции в каком либо лимфоузле может поддерживать аллергию и иммунитет у "практически здорового" человека очень длительное время, судя по сохраняющейся реакции Манту. Это положительный факт, но надо следить, чтобы эта реакция не стала увеличиваться до гиперэргической. Диспансеры за этим раньше следили (до появления диаскинтеста).

Поствакцинальная реакция Манту должна быть слабоположительной или очень слабоположительной, это лучший вариант. Практика мне показала, что гиперемию (красноту) с нечётким краем любых размеров тоже надо засчитывать как папулу, если она возникла на второй-третий день, и зачет реакции через 48 часов более показателен, чем через 72 часа. При высоких степенях сенсибилизации реакция наступает раньше, уже через 24 часа. Положительную реакцию Манту после «виража» (впервые появившейся положительной реакции) и резко положительную повторную реакцию Манту у детей надо обязательно пролечивать не менее трёх месяцев по очень правильной инструкции Минздрава и рекомендации академика А.Е.Рабухина. Гиперемию (покраснение) без папулы (отёка) нельзя игнорировать, если она стойкая и возникла через 24-48 часов. Покраснение - это расширение сосудов кожи (припухлость есть, но она мала) и она также является специфической реакцией на туберкулин, то есть означает, что организм инфицирован БК. В таких случаях ревакцинация может дать осложнения от усилившейся туберкулёзной аллергии.

НЕОБХОДИМОСТЬ РЕВАКЦИНАЦИИ детей и взрослых вакциной БЦЖ фтизиатры должны еще раз продумать, уж очень велика опасность инфекционно-аллергических заболеваний при возросшей аллергии. Существует достаточно много разрешающих факторов для их возникновения при нашем образе жизни ("Кое что об аллергии" на нашем сайте).

Практику прививок БЦЖ в родильном доме я не нахожу удачной, так как иммунные механизмы у ребёнка ещё не сформированы, он защищается пока что средствами, полученными от матери, а механизм узнавания «чужого», т.е. сенсибилизации формируется раньше специфического иммунитета. Преобладание инфекционной аллергии над иммунитетом весьма опасно (см. «Туберкулёзная аллергия»). Одни нефриты дорого стоят!

В большинстве стран западной Европы, в CША, прививок БЦЖ не делают, в 1998 году институт им. Р.Коха рекомендовал и Германии отказаться от прививок БЦЖ, отказалась и Англия, главный упор они делают на повышение санитарной культуры и, надо признать, с заметным успехом (если судить по их методу учёта инфицированных).

Очень высока инфицированность и заболеваемость туберкулёзом в Индии, но не так давно и Индия решила отказаться от вакцинации, так как там оказалось осложнений (особенно менингита) больше, чем защиты.

Я уверена, что детей из благополучных по туберкулёзу семей, где есть положительные эмоции, гигиена, питание, вакцинировать БЦЖ не следует (это совет Минздраву).

Обсуждая вопрос о необходимости существующих прививок от ДРУГИХ инфекций, я полностью поддерживаю полезность и необходимость этого мероприятия. Остальные вакцины - убитые, в отличие от живой туберкулёзной. Они своих очажков не могут создать и поэтому не вызывают сенсибилизации, следовательно безопасны в смысле инфекционной аллергии.

Для прививки БЦЖ складывается другая ситуация. У человека имеется сильный природный, натуральный противотуберкулёзный иммунитет, небольшие или редкие порции инфекции ему не страшны, он с ними успешно справляется. Судите сами: к 8 годам инфицировано около 16% детей (данные 50-х гг., до обязательных прививок БЦЖ), а к 30-40 летнему возрасту инфицированность (не заболеваемость!) палочкой туберкулёза практически поголовная, более 90% населения городов России и Европы [4, 26, 20]. Заболевают туберкулёзом в разных странах в год сотые доли одного процента. Такая статистика говорит о хорошей природной защищённости человека. Таким образом, инфицируются чаще взрослые, но заболевают после инфицирования чаще дети. Чтобы человек ЗАБОЛЕЛ туберкулёзом нужен прорыв иммунитета с двух сторон, а именно - ослабление человека, в первую очередь его нервной системы, и увеличение, учащение доз инфекции, поступающих повторно извне.

Культура поведения, гигиена окружающей человека среды, личная гигиена возведенные на новый уровень, могут явиться достойной альтернативой прививкам БЦЖ. Здесь уместно напомнить, что туберкулёзная палочка очень живуча не только в человеке, но она часто встречается и относительно долго сохраняет свою заразность и вне человека (в земле, в пыли, в воде, в продуктах питания, на предметах быта), не боится высушивания и замораживания, не боится спирта, щелочей и кислот. Она вызывает болезнь у домашних животных (коров, кошек, собак и др.), часто внелёгочную, протекающую латентно, незаметно. Её находят и там, где как будто нет явных бацилловыделителей СРЕДИ ЛЮДЕЙ. Больные животные передают туберкулёзные палочки, в основном, с фекалиями, с мочой, со слюной, с мясом, молоком, и его производными. Вне человека она боится прямого солнечного света (ультрафиолета), кипячения и человека с мылом и тряпкой.

Организм человека борется с туберкулёзной инфекцией своеобразно, активно задействованы механизмы, физически не допускающие эту инфекцию к нашим органам. В носоглотке, в гортани микобактерии прилипают к ресничкам эпителия, который активно выталкивает их обратно к миндалинам и в рот, в нос. Аллергическая реакция замедленного типа способствует длительной фиксации микробов на месте их внедрения [36]. Проникшие дальше микобактерии захватываются макрофагами крови и межклеточной жидкости, которые препятствуют их рассеиванию по органам и тканям. И это основная иммунная реакция! Почему бы нам не поучиться у природы и не допускать их массивного попадания в наш организм. Больной человек, думаю, не единственный источник (передатчик) этой инфекции.

Животноводы имеют возможность забивать заболевших животных на ранних стадиях болезни и удалять из стада подозрительных на туберкулёз, но заболеваемость скота (им опасен и "бычий" и "человечий" вид палочки) пока не уменьшается. Необходимо нам изучить их опыт, а не идти по уже пройденной ими дороге.

Улучшившиеся санитарные условия жизни в быту, на улицах, на транспорте, в школах, дет.садах (еще бы и очистка помещений ультрафиолетом!), хорошее медицинское обслуживание детей, успехи химии, биологии, фармакологии, создание новых лекарственных средств, позволяют подумать об отмене поголовного и обязательного БЦЖирования населения, прививки делать надо, но выборочно, по показаниям.

Рассмотрим аргументы против прививки БЦЖ.

Во-первых, имеются прямые тяжелые осложнения от БЦЖ, например такие, как БЦЖ-оститы, лимфадениты [18, 17]. Это говорит о том, что прививочный штамм не такой уж безопасный и может при некоторых условиях неожиданно активироваться. В человеке он ведёт себя не так, как в лаборатории, об этом давно известно, изначально надеялись контролировать и вовремя подправлять (пролечивать). Не получилось не только в России.

Кроме того, в опытах на животных и наблюдениях на человеке выяснилось, что на фоне сенсибилизации, вызванной ЖИВОЙ вакциной, болезнь далеко не всегда протекает более мягко [36].

Во-вторых, БЦЖ-прививка вызывает аллергическую настроенность, сенсибилизацию подобную той, которая возникает при первичных формах туберкулёза у детей и взрослых. Это состояние стойкой сенсибилизации ведёт нередко к возникновению инфекционно-аллергических болезней, вред от которых превышает ту пользу, которую даёт нестерильный иммунитет.

В-третьих, облегчилась бы ДИАГНОСТИКА этих страданий, так как туберкулиновые пробы стали бы полноценными помощниками нам, терапевтам. У не привитых БЦЖ каждую положительную реакцию на туберкулин можно было бы расценивать как заражение и пролечивать профилактически. Выявление заразившихся, как и сейчас, проводить пробой Манту в школах, институтах, детских садах, при устройстве на работу, при прописке, при уходе в отпуск.

Хочется надеяться, что наши молодые изобретатели и умельцы придумают способ справиться с микобактерией во внешней среде, определять её наличие в пище и воде простыми способами. У старшего поколения фантазии не хватило, да и возможности были более скромные.

Ветеринарные пункты в городе не определяют инфицированность домашних животных микобактерией туберкулёза, так как нет удобных методик для их туберкулин-диагностики. Заболевание туберкулёзом у них обычно протекает латентно, данных по заболеваемости тоже нет.

Может быть, можно создать новую вакцину, которая будет лишена недостатков старой? Основной противотуберкулёзный препарат - изониазид - был синтезирован и начал применяться в 1912 году. За 100 лет выработались устойчивые к нему штаммы, пора бы заменить "основного и главного" менее токсичным, но не менее эффективным.

Однако, я могу лишь выразить своё терапевтическое мнение и очень надеюсь, что Минздрав прислушается.