Врачей наказывают, если они не выписывают «фуфломицины»
(С)
Никита Жуков, молодой врач-невролог, известен больше как популяризатор доказательной медицины. Он автор и составитель так называемого «расстрельного списка препаратов», медикаментов с недоказанной эффективностью, который постоянно пополняется новыми названиями. Как говорить о медицине человеческим языком, и что нужно изменить в системе здравоохранения - читайте его интервью 
"Правмиру".
Препараты, которые никогда не использовались
- Как и почему вы занялись ликвидацией медицинской безграмотности, откуда возник «расстрельный список препаратов (фуфломицинов)»?
- Когда я закончил институт и пошел в неврологию, я начал изучать, чем вообще лечат людей в моей области. Естественно, все эти препараты мы проходили в институте, и я стал искать более современные данные: покупать дорогие учебники по неврологии, искать информацию в интернете, и обнаружил, что наше советское неврологическое лечение кардинально отличается от того, что делают на Западе. Это была первая зацепка, чтобы начать составлять «расстрельный список» и вообще изучать доказательную медицину.
В ходе дальнейших исследований я обнаружил, что чуть ли не половина препаратов, которые применяются в российской неврологии, в мире или вообще никогда не использовались, или их раньше применяли, но уже перестали. После этого я начал изучать все остальные медикаменты, которые попадались под руку, - и в итоге это вылилось в «расстрельный список».
- В ваших книгах о медицине - по сути, справочниках заблуждений в отношении разных болезней и состояний - содержатся и рекомендации по лечению. Вам никогда коллеги не предъявляют претензий, что вы, невролог, пишете про цистит, про диабет?
- Я все-таки затрагиваю довольно общие темы. Это то, что называется «общая врачебная практика», не какие-то узкие вещи, а то, чем занимается любой врач. К неврологу приходят с неврологическими проблемами, но я в принципе могу назначить пациенту лечение какой-то мелочи вроде цистита. Это ведь полный абсурд - направлять к терапевту свою постоянную пациентку, которая на очередной прием вдруг пришла с соплями.
«Почему вы не назначили при простуде арбидол?»
- Я немного знакома с тем, как устроено медицинское обслуживание в западных странах и знаю, что там не лечат, например, простуды. В большинстве случаев врач складывает на груди руки и говорит: «У вас вирус, а мы вирусы не лечим, потерпите дня три». В Москве совсем по-другому: если я с горлом, соплями и температурой пойду в районную поликлинику, врач пропишет мне семь препаратов, два из которых будут антибиотиками…
- У нас с этим совсем сложно, потому что Минздрав выпускает кривые рекомендации для врачей, которые обязывают их прописывать всякие «фуфломицины», и врачей наказывают, когда они не выписывают эти препараты, если понимают, что это неправильно. Это очень глобальная проблема, и этим надо заниматься с самого обучения в медицинских институтах.
- На каком основании Минздрав включает эти препараты в список рекомендаций? Это чистая коррупция, сговор фармацевтических компаний и чиновников?
- Да, конечно. Один из моих «любимых» примеров - полиоксидоний, который упоминается в «расстрельном списке», он входит в минздравовский список жизненно необходимых препаратов. И в нем ещё как минимум десять медикаментов, которые не имеют доказанной эффективности и нигде в мире не используются. Минздрав формирует клинические рекомендации, и эти препараты пропихиваются дальше. А потом врачей, если они их не выписывают, руководство спрашивает: «Почему вы не назначили при простуде арбидол?» И наказывает. Потому что с точки зрения администрации они это делать обязаны.
- То есть врача в этой ситуации ругать глупо, он не виноват, что назначает толченый мел, его обязывает это делать Минздрав?
- Тут стоит разделять: многие врачи свято верят, что раз бумажка пришла сверху, значит, они так и должны работать, это правильные и проверенные препараты. Но это уже проблема того, что люди не хотят изучать что-то новое. Некоторым здравомыслящим приходится заниматься служебным подлогом: пишут в карточке для начальства одно, а пациентам назначают что-то другое, рекомендуют нормальное лечение, но у них из-за этого могут быть проблемы с законом.
- Какой процент лекарств, продаваемых в России, относится к вашему «расстрельному списку»?
«Расстрельный список препаратов» содержит около 300 наименований вместе с синонимами. Препаратов с доказанной эффективностью, которые действительно работают, намного больше, думаю, одних групп будет триста, и в каждой 10-20-100 препаратов. Получается, что «фуфломицины» составляют не более 10% от общего числа лекарств.
- Но, тем не менее, если я сейчас пойду с простудой по районным поликлиникам, мне непременно в одном месте назначат анаферон, в другом арбидол, в третьем еще какой-нибудь оциллококцинум.
- Да, потому что эти бесполезные препараты намного больше распространены. Все зависит от, так сказать, популярности заболевания, от его частоты и от того, какой оно природы. Если это простуда, цистит, простатит, то есть самые популярные болезни, то там, наверное, даже десять из десяти препаратов будут из списка «фуфломицинов», а если это более редкие заболевания, то их будет, конечно, меньше.
- Если я правильно понимаю, среди «фуфломицинов» может оказаться препарат, который на самом деле работает, но по нему просто не было проведено достаточного количества исследований?
- Да. Но в научной медицине работает принцип презумпции виновности: мы не можем сказать, что что-то эффективно, пока мы это не докажем. Нельзя говорить: «Это, наверное, работает, но мы пока не доказали, поэтому извините, но продолжайте использовать». По умолчанию все не эффективно, пока не будет подтверждающих исследований.
У системы здравоохранения нет задачи нравиться людям
- Есть ли страна, в которой медицинская система является, на ваш взгляд, примером для подражания? Где все наиболее разумно организовано?
- Я не так много ездил по миру, но по отзывам коллег, которые и уезжали, и жили за границей, и возвращались, знаю, что, например, в Англии все достаточно хорошо настроено. Но надо понимать, что идеальная система здравоохранения не ориентирована на то, чтобы нравиться пациентам. Она должна быть эффективна, и, если она не нравится людям, это не вопрос медицины.
- А что тогда является показателем эффективности медицины?
- Смертность, заболеваемость, охват помощью. А то, что людям неудобно, что они сидят в очереди, - это уже десятое дело. Если не хватает больниц и персонала, чтобы не было очередей, это социальные проблемы и тоже не вопрос медицины. Но когда пытаются сравнивать российскую и английскую медицины, то тому, кто говорит, что в Англии намного лучше, обязательно приведут примеры, что люди там страдают, что им не нравится, что очереди, что дорого вызывать скорую, что штрафуют за необоснованные вызовы скорой. Это все - не медицинские проблемы. По медицинским показателям, по исходам лечения медицина лучше работает там.
- Есть ли такая страна, где и пациенты довольны, и эффективность высокая?
- Всем не угодишь. Но люди обычно это не очень понимают. Здравоохранение должно заниматься сразу всем населением, его не должны интересовать нужды одного отдельно взятого человека. Отдельно взятым человеком должен заниматься его личный врач и сам человек, это должно заботить в первую очередь его. Поэтому нельзя винить здравоохранение, без разницы какой страны, в том, что отдельному человеку что-то не понравилось. Поэтому нигде нет идеального здравоохранения - всегда кому-нибудь что-нибудь не нравится. Где-то кому-то дорого, где-то кто-то долго ждет…
- Где-то к кому-то с головной болью врачи не приезжают на дом…
- Да. Я вообще думаю, что вызов врача на дом - это очень порочная практика. Во-первых, это неэффективно, во-вторых, невероятно, необоснованно дорого.
- Насколько я знаю, на Западе по вызовам скорой во многих странах приезжают парамедики - специалисты без высшего медицинского образования, закончившие полугодовые курсы, и их задача - довезти пациента живым до больницы.
- Да, это хорошая система. И я считаю, что должны быть штрафы за необоснованные вызовы. У нас никто не хочет заниматься «скорой». Уже сколько лет они там ноют, что им там не платят, увольняют, сколько лет пациенты жалуются, что скорая все время не приезжает вовремя, но этим никто не занимается, все живут как живут.
Это не устраивает ни врачей, ни пациентов, почему никто даже не пытается это изменить? Нет же, давайте ныть и терпеть.
Парамедики, я думаю, - это идеально. И это обходится государству недорого, и за счет экономии на том, что не надо учить несколько тысяч квалифицированных врачей для скорой, можно сделать намного шире сеть подстанций.
В той же Англии они приезжают за считанные минуты, потому что их очень много и потому что их проще содержать.
Врачи скажут: мы не хотим работать по стандартам, медицина - это искусство
- Если бы вы были министром здравоохранения, что бы вы сделали, что изменили бы?
- Если бы это произошло, у меня бы ничего не получилось сделать: министр не один принимает решения, под ним еще много уровней. Чтобы можно было что-то радикально поменять в системе здравоохранения, вместе с министром надо менять весь аппарат министерства. Я ничего не имею против министра, может, она пытается что-то сделать, но после нее есть еще столько ступеней, что, я думаю, у нее просто нет возможности что-то кардинально изменить.
- Что следовало бы предпринять в современной российской медицинской системе, чтобы люди меньше умирали, больше вылечивались, меньше ели всякую бесполезную химию и грамотно лечились?
- В первую очередь, как я уже говорил, надо работать с образованием - во-первых, с медицинским образованием, во-вторых, с образованием населения. Какие бы радикальные реформы сейчас ни начались, если вдруг сменится состав министерства, и мы начнем строить идеальную медицину, сначала людям надо объяснить, что нельзя просто так вызывать скорую, что можно самостоятельно дойти до больницы и ничего от этого не случится, что при простуде не нужны никакие препараты… Если этого не сделать, то даже если мы сейчас заставим всех врачей лечить только чем-то доказанным, люди будут жаловаться, что их вообще не лечат.
И в Америке, и в Европе очень развиты государственные информационные порталы для пациентов. Там, как правило, все медицинские порталы дублированы: есть для профессионалов, есть для пациентов. Пациент заходит и смотрит, что написано про его заболевание - там сложные слова даже написаны с транскрипциями, чтобы пациенты могли прочитать. И там сказано, что если у вас это, это и это, то у вас, скорее всего, простуда, и ниже написано, какое подходит лечение.
И везде повторяется, что нет, вам не нужны антибиотики от простуды и прочие банальные всякие вещи. И есть указания, что, если у вас есть какой-то такой симптом, обязательно скажите про него своему лечащему врачу. Там очень много полезной информации, и людей заставляют ее читать, они действительно это изучают, если не все, то хоть что-то понимают, и это способствует общему делу здоровья.
Если мы попробуем ввести такие же базы для врачей и пациентов у нас, то непременно найдутся препоны. Врачи обязательно скажут: мы не хотим работать по таким стандартам, потому что медицина - это искусство, поэтому нормально, что пять разных врачей дадут разные рекомендации.
Люди не понимают, что если есть стандартизация, то, во-первых, хорошо, что получаются хотя бы примерно одинаковые диагнозы, а во-вторых это совершенно не мешает врачам творить, потому что есть еще десятки других мелочей, к которым можно подходить творчески. Есть симптомы, которые все равно не вписываются в даже самые классные западные стандарты, и все равно придется подумать, к чему они относятся. Никто не заставляет всех лечить просто по шаблону.
- Значит, первый шаг на пути к идеальному здравоохранению - изменение в медицинском образовании, второе - ликвидация медицинской безграмотности населения. Что еще?
- Дальше идут совсем уже непопулярные меры: изменение системы скорой помощи и далее всей системы медицинской помощи - переключение на амбулатории, возможно, даже с закрыванием многих больниц. Нам действительно не нужно столько стационаров, у нас их реально очень много, и они занимаются непонятно чем. Если убрать все острые отделения, то в хронических люди просто лежат, как в санатории, и ничем не занимаются. Им ставят бесполезные препараты, и мы тратим на это миллиарды бюджетных денег.
Но если ты начнешь об этом публично говорить, то тебя сразу закидают шапками и люди, и врачи, и кто только может: «Ой, нам же врачей не хватает, больниц не хватает»… В крупных городах их куда больше, чем надо, но мало кто это понимает, поэтому все-таки первое - образование и просвещение.
И, кстати, в части образования я бы еще добавил меры по депопуляризации профессии врача, чтобы она стала более недоступной, что ли, чтобы к ней относились не как к рядовой, а как к чему-то более серьезному, чтобы врачи были штучными специалистами, потому что медицинских вузов у нас тоже многовато. В них сумасшедшие конкурсы, в этом году писали, что в каком-то медицинском вузе из-за количества абитуриентов был поставлен рекорд по проходному баллу: 300, то есть надо было получить по 100 баллов за каждый экзамен.
- А что в этом плохого?
- Это хорошо, но куда девать столько студентов-медиков, куда потом девать столько врачей? Из них врачами после окончания становится дай Бог, если треть. Зачем остальным двум третям продавцов и домохозяек врачебные дипломы? Речь не о том, что плохо, что народ учится, вопрос в том, зачем он это делает. Люди не становятся от этого грамотнее, они все через год забывают, если не занимаются этим постоянно. Но это продолжает косвенно плодить другие проблемы, потому что кто-то закончил мединститут, не практиковал лет пять, а все равно всем соседкам будет раздавать советы. Зачем это надо?
- Сколько времени нужно на изменения?
- Если прямо сегодня взять и начать делать то, о чем я говорю, на это уйдет лет десять. Соответственно, при нынешнем состоянии медицины нормально станет минимум лет через двадцать. А если учесть, что ничего сейчас по сути не меняется…
Единственное положительное, что я сегодня вижу, это то, что теперь молодых врачей, которые только заканчивают институт, вроде как должны направлять в поликлиники работать врачами общей практики на три года, после чего они могут получить бесплатную специализацию.
Это, по-моему, самая великолепная реформа, о которой я слышал в России по части медицины: наполнить поликлиники врачами общей практики, которых будет много, которые многого требовать не будут, потому что они только закончили институт. Возможно, это как-то исправит ситуацию или, по крайней мере, начнет ее исправлять. Посмотрим, что из этого выйдет.
- Вам никогда не приходила в голову идея уехать туда, где нормальная с вашей точки зрения медицина?
- Во-первых, у меня есть собственные мотивы, чтобы этого не делать - на это уйдет много времени: подтверждать там диплом, переучиваться, ассимилироваться, да, в конце концов, просто заработать на то, чтобы переехать, и мне просто не хочется тратить на это время, деньги и нервы. У меня и здесь есть пациенты, я их лечу как считаю нужным, они довольны, приводят других пациентов.
И из этого вытекает второй момент: Россия - страна возможностей, и поскольку у нас все вон как плохо, тут очень много возможностей сделать это лучше: печатать книги, что-то издавать, рассказывать людям, как должно быть, делать других умнее. Если после института родители отправили бы меня в Европу, и я получил бы там образование и остался работать, я бы вряд ли написал первую и вторую книжку, и сайта у меня бы не было. Я бы был рядовым европейским врачом, меня бы все уважали, я бы лечил по доказательной медицине и радовался жизни…
- А здесь вы революционер.
Да, здесь это борьба. И, на самом деле, речь тут не только про медицину: думаю, какую бы из околонаучных специальностей я бы ни выбрал, в большинстве из них в России дела обстоят похожим образом: что-то инженерное, физика, программирование… Я действительно согласен с рекламным слоганом «Россия - страна возможностей». Так и есть, и не только для всяких олигархов. У нас непаханое поле, делай что угодно.
- Вам бы возразили, что это невозможно в условиях системы, если она вся против тебя.
- Это называется нытье. О том, что с системой невозможно бороться, говорят либо те, кто никогда не пытался, либо те, кто пытался, но у него не получилось. А тот, у кого хоть как-то что-то получилось сдвинуть, говорит: да вот же, вперед, вы что, полно возможностей.
Люди привыкли к тому, что надо полежать под капельницами
- Как правило, в страховой медицине вы сначала идете к врачу общей практики, и как только вы скажете «цистит», он вас сразу направит к урологу.
- Это порочная практика. Нормальный врач общей практики должен решать 90% проблем, с которыми к нему приходят пациенты, в том числе из области урологии, кардиологии, гинекологии, он даже должен уметь делать УЗИ. Он должен отправлять к узким специалистам только если разобраться - не в его компетенции, то есть, если, например, к нему придет человек с подозрением на эпилепсию, он на него посмотрит, поймет, что не может точно назначить лечение - тогда он отправит его пациента к неврологу или эпилептологу, и мы уже будем подробно разбираться, потому что это узкая проблема, которую не решает врач общей практики.
- Российское медицинское образование вообще учит тому, чтобы врач мог лечить что-то за пределами своей специализации?
- Да, этим занимаются терапевты, особенно участковые в поликлиниках: они и направляют пациентов к узким специалистам, выполняя фактически функции врачей общей практики. И сейчас у нас в институтах появляются кафедры врачей общей практики и семейной медицины.
- Это экономит деньги пациента, государства или страховой компании, потому что его лечит один врач, а не два, и экономит время пациента?
- Да, так и должно быть, и, если бы у нас было достаточно много врачей общей практики, они бы могли заменить огромное количество ненужных обращений к узким специалистам, госпитализаций и даже уменьшить количество больниц.
- То есть достаточно большой процент пациентов мог бы быть вылечен на дому, а не в больнице?
- Да, конечно. На Западе, где койко-место стоит дорого, поступают рационально. У нас же люди привыкли к тому, что они должны полечиться, полежать под капельницами, и врачи привыкли, что пациента надо прокапать. И по факту у нас чуть ли не для двух третей пациентов, лежащих в стационаре, лечение является бесполезным и ненужным.
- Есть ли какие-нибудь стереотипы поведения пациентов, которые мешают врачам лечить?
- Один из самых распространенных стереотипов - если раньше что-то человеку помогало, он запомнил это на всю жизнь и теперь всегда всем будет это советовать - естественно, с поправками на характер, но большинство будет делать именно так.
Например, ко мне часто приходят за «вторым мнением», за повторной консультацией после других неврологов, чтобы подтвердить или опровергнуть его рекомендации, и когда я начинаю оспаривать все, что там написано, пациент мне возражает. Возникает вопрос: зачем вы ко мне пришли, если вас устраивает то лечение, которое вам прописали? Точно такой же вопрос хочется задать тем, кто приходит ко мне лечиться и отстаивает лекарства из списка «фуфломицинов», всякие ноотропы и прочие бездоказательные вещи: вы хотите получить от меня лечение, но по сути навязываете мне свое, зачем вы ко мне пришли?
Я никого не отговариваю принимать медикаменты с сомнительным эффектом или препараты, которые людям когда-то помогали - я просто говорю, что сам никогда такое не назначу.
Но если пациентам нравится этим лечиться, они могут это принимать сколько угодно, главное, чтобы соблюдали мои рекомендации. А остальное - хоть альтернативная медицина, хоть бабки, гадалки и экстрасенсы - сколько угодно, в свободное от основного лечения время.
- Как вы относитесь к так называемой альтернативной медицине - иглоукалыванию, траволечению, мануальной терапии - есть ли среди этих методик что-то, что имеет доказанный медицинский эффект?
- Есть такая великолепная цитата: «Альтернативная медицина - это та медицина, про которую либо не доказано, что она работает, либо доказано, что она не работает. Знаете, как называют альтернативную медицину, про которую доказано, что она работает? Медицина». Это отражает действительное положение дел.
Все эти иглоукалывания и прочие штуки активно изучались, где-то проскальзывают упоминания, что есть какая-то потенциальная эффективность, но серьезно нигде это толком не рассматривается, потому что оно все равно не превышает результаты доказанного лечения, всё это уже давно проверено. Обычно альтернативные методы упоминают где-то в конце рекомендаций - мол, можете делать что-то такое дополнительно, если хотите поразвлекаться, но нигде в доказательной медицине нет такого, что иглоукалывание, или остеопатия, или травы стоят на первом месте в лечении хоть какого-то заболевания.
Когда врачи говорят с обычными людьми о медицине, они начинают писать, как для пенсионеров
- Ваша книга называется «Модицина» - модная медицина. Какая медицина сейчас модная?
- Научно-доказательная, та, которой у нас в России нет. Это крайне печально. Однако наука хоть как-то еще пытается двигаться, научных популяризаторов тоже довольно много, хотя люди все равно больше смотрят телевизор, чем слушают их лекции и читают книги. Но все-таки эта положительная тенденция есть.
- По телевизору показывают ли что-то, решающее проблему медицинской безграмотности? Насколько я понимаю, программа Елены Малышевой, например, как раз об этом?
- Да, у меня к Елене Малышевой мало претензий, она нередко говорит действительно здравые вещи, просто у нее форма немного дурацкая, но сама информация обычно вполне адекватна. Другое дело, что ее аудитория - больше пенсионеры. Я не знаю, что пенсионеры понимают в ее программах, но все, кто младше, над ней просто смеются и, естественно, ничего не смотрят, хотя зачастую зря.
Есть также доктор Комаровский, педиатр, хотя в России его толком не показывают. Но в Москве есть три детских сада, работающих по принципам доктора Комаровского. В его книгах и программах 80% - доказательная медицина, и 20% - его собственные дополнения и мысли, и это один из лучших примеров правильного просвещения, хорошей медицинской пропаганды.
- Какие еще примеры медиков-просветителей вы можете привести? Например, в интернете в Живом журнале для молодых и для людей среднего возраста пишет botalex - доктор Алексей Яковлев, как вы к нему относитесь?
- Botalex вообще был одним из первых на русском языке, кого я начал плотно читать и изучать, понимая, что этот человек пишет что надо и как надо - с исследованиями, с доказательствами. Я начал его читать, когда еще учился в университете, и у меня лезли глаза на лоб от того, что он писал: про все, что нам давали в институте, он говорил, что это неправильно, давал ссылки, я переходил по ним и читал по-английски, что да, действительно так, как нас учат, делать нельзя, и там была информация, скажем, за 2010 год, а у нас в институте - за 1973. Собственно, с этого все и пошло дальше.
- Кого бы вы еще рекомендовали читать и смотреть?
Книги доктора Родионова, у него их уже пять штук. Я сам все-таки больше читаю специальную литературу, не научпоп, а для общего развития надо искать что-то научно-популярное, смотреть всякие лектории, следить за тем, что делают и издают фонды «Эволюция», «Антропогенез» - там полно великолепных людей с не менее великолепными идеями, лекциями и книгами.
- До вас кто-нибудь пытался говорить через книги с пациентами человеческим языком? Мне вот вспоминается только тот же доктор Комаровский.
- Человеческим - редко: как правило, когда врачи пытаются говорить с обычными людьми о медицине, они начинают писать, как для пенсионеров, потому что это первая аудитория, которая будет интересоваться медициной. А если это написано не для пенсионеров, то для маленьких детишек, что в принципе одно и то же, то есть немного как бы для дурачков.
Я же решил написать книгу, во-первых, по-хулигански, во-вторых, для более интеллектуальных слоев населения. И что самое интересное, многие мои критики писали: у него такой стиль речи, такое только всякое быдло читать будет, но я так и не увидел ни одного читателя из этого класса. В основном читают замечательнейшие, интеллигентнейшие люди с высшим образованием.
- Мне кажется, ваши книги провокационны…
Да, это не сборники советов - это провокации, чтобы задуматься, почитать что-то еще, пересмотреть свои взгляды. Я в книге несколько раз советую: не надо верить мне, этому тексту, если вам не нравится, надо это проверять.
И в «расстрельном списке препаратов» в одном из первых пунктов написано, что вы не должны соглашаться или не соглашаться, вы должны это проверить, а здесь показано, как это сделать. Речь идет именно о том, что надо думать головой, что должно быть критическое мышление, особенно по части медицины - у нас не тот уровень, чтобы ей слепо и безоговорочно доверять. В России пациент должен быть образованным.