КОК и тромбозы.

Занятная статья. автор: акушер- гинеколог О.В. Богдашевская

Гинекологи бояться тромбозов. Страх этот настолько выражен и осязаем, что перед назначением КОК пациенткам, гинекологи изучают развернутые гемостазиограммы с тромбоэластограммами и Д-димерами, настаивают на чуть ли не ежемесячном контроле показателей свертывающей системы и, самый безопасный вариант, не рекомендуют принимать КОК, если пациентки сами настойчиво об этом не просят.
- Вы хотите сказать, что тромбозов не бывает?
- Бывают, бывают, конечно. Отрицать это так же глупо, как и отрицать возможную прибавку веса.
Тем более, что уже давно обнародованы и широко цитируются результаты крупномасштабного исследования EURAS study - Рис. 1
Обратите внимание, насколько повышается риск тромбозов во время беременности и родов. А если у пациентки непланированная и нежеланная беременность, которую по каким-то причинам решено пролонгировать? Предупредить такую беременность всяко было бы безопаснее.
Жизнь, вообще, штука опасная. Еще значительнее повышают риск тромбозов автокатастрофы и желудочно-кишечные кровотечения.
- Вот еще! С автокатастрофами сравнивать! Автокатастрофы не так часто случаются.
Это так, но и венозный тромбоз на фоне приема КОК – это очень редкое событие. На следующей картинке (Рис. 2) 10 000 женщин, за которыми наблюдали в течение 1 года.
Если эти 10 000 женщин в течение 1 года не беременели и не принимали эстроген-гестагенные контрацептивы, в этой группе возникает всего 4,4 случая ВТЭ.
Если эти же 10 000 беременны, рожают, или в послеродовом периоде – тромбозов становится значительно больше – почти 30 случаев.
Если эти 10 000 принимают КОК, почти 9 случаев тромбозов. EURAS убедительно доказывает, что тромбозы есть, хотя это и «очень редкое событие»
Еще одно очень важное заключение экспертов на рис.3 – наиболее высок риск развития тромбоза на этапе адаптации к препарату. Именно поэтому так важно уделить достаточно времени консультированию перед началом применения КОК. Именно поэтому так страшны "перерывы - отдыхи" - нельзя раскачивать лодку!
Тем не менее, ВОЗ беспокоится о возможном риске венозной тромбоэмболии у женщин, применяющих КОК. Это беспокойство подробно изложено в очередном пересмотре "Медицинских критериев приемлемости методов контрацепции" от 2009 года. Составлен жесткий перечень противопоказаний, следовать которому мы просто обязаны. Если лень искать - приведу в комментариях:)
Есть очень грустный ответ на вопрос «Кто виноват?». К сожалению, виноватыми могут быть врачи и фармацевты, не уделившие должного внимания отбору пациентов, которым можно безопасно принимать КОК. Мы как-то привыкли к тому, что пациенток надо уговаривать использовать гормональную контрацепцию. Пора обзавестись другой полезной привычкой – жестко и категорично отказывать в возможности применения данного метода контрацепции тем, для кого это действительно опасно.
Есть еще один очень важный пункт, на который мы должны обращать самое пристальное внимание – многочисленные факторы риска артериальных сердечно-сосудистых заболеваний.
Это пациентки с высоким ИМТ, более старшей возрастной группы, немного покуривающие, с умеренной артериальной гипертензией или хорошо компенсированным диабетом.
Посмотрите – рис 4, как увеличивается риск ВТЭ у пациенток, применяющих КОК, в зависимости от возраста и ИМТ. Очевидно, что чем старше пациентка с избыточным весом, тем выше риск.
При сочетании нескольких факторов риска эстроген-гестагенные препараты вполне способны оказать эффект разорвавшейся бомбы. Это та группа пациенток, которые могут быть крайне заинтересованы именно в гормональной контрацепции – ведь если нельзя, то обязательно очень хочется.
Не надо расстраивать женщин, им вполне можно подобрать чисто прогестиновый препарат, а о КОКах придется забыть навсегда.