Признаки маловодия при беременности

ВНУТРИУТРОБНАЯ ХИРУРГИЯ

 Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству  у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о "модной тенденции", а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие  достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.   

     Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.

Результаты внедрения пренатальных методов лечения.

Актуальность: 

Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ.  Новые возможности в  области пренатальной диагностики  открывает и фетоскопия.  Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег. 

Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии  предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких. 
Критерии отбора для операции

·         Срок беременности - до наступления периода  жизнеспособности плода;

·         Нарушение пассажа мочи носили постоянный характер, при ультразвуковом исследовании регистрировалось маловодие, ИАЖ  = 2 см;

·         Отсутствовали другие  летальные аномалии, нормальный  кариотип плода;

·         Патология почек носила двухсторонний характер.

 С 2009 года проведено 26 стентирований  почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент  устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.  

Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.

Гемолитическая болезнь плода.
    В НИИ ОММ с 2010 года проведено   192  внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузий у 89 женщин. Диагностика анемии у плода осуществлялась  по двум показателям: пиковой систолической скорости в средне-мозговой артерии и кардио-феморальному  индексу. Исходы после внутриутробных внутрисосудистых переливаний: Эффективность лечения составило  97 %.

Синдром фето-фетальной трансфузии.
     Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:

·         Коагуляция пуповины одного из плодов.

·         Септотомия  (часто сочетается с амниоредукцией).

·         Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов в плаценте.

¢      В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов

¢  Эффективность составила 67% «take baby home»

¢  Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях  после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).

¢  Осложнения – 33 %:

     11%  -  внутриутробная гибель плодов непосредственно после операции  (18 нед, 24 нед).

     18% - преждевременное излитие вод,

     4% - рецидив ФФТС.

Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.

В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед;

 Эффективность составила 62%

¢  12 операций коагуляции сосудов пуповины  при ФФТС III – IV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.

Эффективность составила 83%

Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.

В  90% наблюдался ФФТС III  - IV степени.

В 85 % случаев  при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.

В 85% роды преждевременные в сроках 27 - 36 нед (32 нед).

Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины

¢  10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины  при синдроме артериальной перфузии.

Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.

¢  В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель  здорового плода через 24 часа после процедуры.

¢   Эффективность составила 90%.

¢  Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).

В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.

¢  проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона  и 3 операции по его извлечению)  на человеческих плодах.

¢  Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета:  «The Lung area to Head circumference Ratio» (LHR), «The Observed/expected lung-to-head ratio» (o/e LHR), and «The Quantitative Lung Index» (QLI) perinatology.com

¢  Эффективность составила 67%.

¢  Частота данного порока 1 случай на 5000 родов.  Он  приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет   синдром гипоплазии левых отделов сердца.

¢  Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно.  Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом  присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен  и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.

Методы коррекции:

Создание дефекта в  межпредсердной перегородке.

 У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее

насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена  внутриутробная вальвулопластика овального окна.

Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном.

Пациентки П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной

вальвулопластики.

  Вальвулопластика атризированного аортального клапана  и атриовентрикулярного клапана

  Цель : сохранение бивентрикулярного  кровотока

Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема. 

Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ

Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.

Хирургические вмешательства при фетопатиях.

С мужем в браке 14лет. 7ЛЕТ МЫ лечились от бесплодия не ясного генетеза..... Поменяли восемь гинекологов и никакого результата. В 2010году мы забросили это дело и РЕШИЛИ, НЕТ значит НЕТ.... Я даже у гинеколога не наблюдалась, забила на всё. И тут в 2016году в феврале у меня задержка..... Мне даже мысли в голове не было что это из за беременности. Не было никаких признаков, всё как обычно перед месячными, болит грудь, тянет низ живота.... Прошло две недели а месячных все нет и тут я думаю, А дай-ка сделаю тест, так поприколу..... Купила я тест прихожу с работы забегаю в ванную, делаю этот тест, ложу его на стиральную машинку а сама одеваюсь, когда я розварачиваюсь а на тесте две жирнючие полоски......... Что я тогда испытала знает один только Бог, это было такое чувство какбудто меня поразила молния и я получила заряд 220вольт. На следующей день я поехала к гинекологу и она подтвердила беременность шесть недель. Но к сожалению счастье длилось не долго, на 16 недели случился выкидыш, сказали было выраженое маловодие типа из-за инфекции уреаплазма, которую обнаружили. Я думала не переживу эту боль утраты, благодаря мужу мы вместе прошли этот Ад. Спустя три месяца после выкидыша мы вылечили уреаплазму, востановился цикл и нам гинеколог разрешила беременеть. И тут опять начался кошмар, уже седьмой цикл пролетели. Вроде все хорошо и анализы все хорошие и гормоны все в норме и фоликулы согревают и желтое тело есть и эндометрий хороший а беременность никак не наступает. Единственное что мы ещё не проверяли это анализ на совместимость и проходимость труб. Гинеколог сказала что в этом пока нет потребности так как беременность была. Я уже незнаю что делать и куда бежать. У меня руки опускаються. Ведь время бежит и мы немолодеем. Мне 33 а мужу 37.

Здравствуйте, девочки. Я здесь зарегистрировалась совсем недавно. Очень хочу посоветоваться по поводу моего сыночка. Сейчас ему полгода. Дело в том, что мы с рождения катастрофически мало спим. Весь дневной сон у нас приходится на прогулку. Дома укладывания превращаются в пытку. Если уснет на руках, то положить получается с раза третьего, а там уже и до пробуждения недолго. Конечно стараюсь больше гулять, но в непогоду или морозы дома спим по полчаса раза три в лучшем случае. Ночь тоже беспокойная (сон совместный, гв), просыпается и плачет с закрытыми глазами, когда разбужу, плакать перестает, так раза три четыре за ночь, еще и пободрствуем ночью. Недавно, также во сне, стал вставать во время плача на четвереньки и заваливаться на бок дугой. На улице в коляске тоже начинает часа через пол плакать с закрытыми глазами, но получается подкачать, чтобы еще поспал. Я посчитала, что мы и двенадцати часов в сутки не спим. Когда спит, голова у него запрокинута назад аж на 90 градусов, почитала, что это признак гипертонуса. Говорила с педиатром, она сказала, что нет у него гипертонуса, внешне вполне здоровый ребенок. Встает на полную ножку, родничок хороший, недавно сам сел из положения четвереньки, ползает на животике, прибавляет в весе. А то что беспокойный и мало спит - такая нервная система, говорит, что такие дети умными вырастают, И еще, все время бодрствования предпочитает проводить у меня на руках. Я уже приноровилась многие дела одной рукой делать. Поползает и поиграет с игрушками, если я рядом и недолго. Положить одного немножко полежать немножко редко удается, сразу плачет. Беременность у меня была спокойная, за исключением того что в 13 недель гриппом сильно переболела, а на третьем узи маловодие ставили. После рождения желтушка была, три дня под лампой.

Девочки, расскажите, может у кого такая же ситуация, что вы делали, что вам врачи говорили. Нужно ли к невропатологу. Меня так очень это все настораживает. С первым ребенком у меня таких проблем не было.

Добрый день , расскажу вам свою историю про моих мальчиков,монохориальная диамниатическая двойня ,мальчики, все анализы в норме все в норме ,даже мазок хороший, что редко бывает, 29 октября срок 14 нед плюхнула кровь прилетаю в гинекологию у нас в Волгограде, утром 30 делают УЗИ все хорошо оба малыша живы ,развиваются норма,воды норма, отслойка если даже есть то очень маленькая её не видно,лежу неделю, перед выпиской врач говорит давай узи сделаем убедимся что всё хорошо и я тебя отпускаю, иду на УЗИ, врач узи говорит у одного маловодие мочевой пузырь не визуализируется,у втрого многоводие, говорят езжай в перинатальный ( я там стояла на учёте) у них и оборудование лучше и все мы можем ошибаться, 11 декабря еду на явку,делают УЗИ ,первый многоводие большой мoчевой пузырь,второй- абсолютное маловодие,свободный карман 0 ,мочевой не визуализируется,синдром прилипания второго плода, в движении ограничен,поставили раннюю манфестацию ФФТС,заведующая поликлиникой, моя врач, вместе говорят мне дети погибнут, или ехать надо в Кулакова там есть шанс,звоню записываюсь на 24 декабря к Кирилл Витальевичу на УЗИ, приезжаю он датчик только на живот поставил говорит нужна операция, позвонил пришла врач из второго отд патологии, быстро меня оформили анализы взяли на утро они вдвоем меня прооперировали, это была пятница, меня предупредили что после операции все зависит только от деток,что у них полностью и резко изменится кровообращение, и может погибнут ь один или оба,может потечь кровь вода и все что угодно, я была готова ко всему, поэтому что без операции шансов не было вообще, все выходные я лежала и молилась,прислушивалась к каждому толчку,28 в понедельник, мне он делает УЗИ и говорит что всё хорошо воды в норме, мочевые пузыри в норме, малыш которые был залипший поперек и без воды,лег в продольное положение, и я счастливая 29 декабря прилетела домой,дома у меня ещё два мальчика,если бы не они я не знаю как бы я всё пережила.31 дек пришла на явку ,врач узи которая ставила диагноз, говорит ляг посмотрю для себя без протокола,смотрит гoворит ,боже мой,на сколько всё ювелирно идеально,как всё быстро и ужасно развивалось и как всё идеально обошлось,они три недели боролись за жизнь и победили ,но может быть немного перегружены сердечки посмотрим на скрининге в 20 нед, отставания у них до операции было почти в 2 недели, 13 января прихожу на явку, делают скрининг, доплер и фетометрию ,все хорошо за две недели малыш догнал брата, отличие меньше недели один в головном другой в тaзовом предлежании, с сердечками тоже все в порядке, признаков ФФТС не обнаружено,, через две недели, приезжаю на явку 27 января срок 22 нед, дети одинаковые оба в тазовом предлежании,все хорошо доплер хороший, срок 22 у обоих, 3 фев. лежу на диване вечером вдруг вода,плюхнула, не сильно много, муж прилетел через пять минут, летим в перинатальный, где я и стояла на учёте, правда ни разу там не лежала,прилетаю туда через пятнадцать минут, приходит врач как потом выяснилось из отделения гинекологии, ни хрена ни чего мне не говорят,мужа выгнали,меня подняли в родзал,срок у меня 23-24 недели,и начали мне с самого начала рассказывать что таких детей спасать не надо больные они и слепые и глухие, и т д , потом между собой они говорят как её оперировать у нее полный желудок(не считаю это поводом не спасать детей), прошу сделать УЗИ ,не делают ,время уже десятый час,кричу где врач, мне говорят там роды в соседнем родзале, лежу ещё часов пять в три начинаются регулярные схватки,в 4 пришёл доктор залез рукой пытался открыть шейку сам,,уколол промидол(который угнетает дых систему недоношенных,и без того.ничтожно мальнькие шансы на выживание,становятся еще меньше), стало чуть легче, он поворачивается ко второй врачу и говорит ещё чуть порву шейку,она лезет сама делает ужасно больно говорит выпадает нога или ноги ,не знаю, он ее отгоняет,говорит мне поспи немножко голова не пройдет надо подождать, я уже чувствовала что один малыш уже не шевелился ,на ктг тоже нашли только одного,но второй был ещё жив,в пять он пришел опять уколол промидол, вызвал детских врачей, залез и вытащил одного и тут же второго ,я видела что один был живой он шевелился,а шевеления считаются живорождением по закону,и когда отрезали пуповину брызнула кровь фонтаном,между двумя пуповинами был огромный узел и если бы всё сделали вовремя и правильно шанс был,потом все изчезли бросили и меня и детей напротив меня,потом через какое-то время вернулись забрали детей унесли, потом через два часа перевезли меня в отделение гинекологии,пролежала я там с 4 по 8 пришёл доктор говорит я тебя выписываю всё у тебя хорошо,дает мне больничный с 4 по 8 с 9 приступить к работе, хотя в выписке пишет месяц половой и физический покой,пить бромокриптин для подавления лактации,у него ужасные побочные эффекты, и дает мне выписку где написано самопроизвольный выкидыш двумя мертвыми плодами,беременность 21 нед,выписываем в удовл состоянии под наблюдение в ж к по месту жительства. На что я задаю ужасный вопрос ,а почему такой срок ? Все начинают как-то странно нервничать заводят меня в кабинет к заведующей, она начинает мне рассказывать, что детки очень маленькие соответствуют меньшему сроку, и спасать надо от 25 см а они 24 ,я уезжаю домой, в шоке и под действием бромокриптина, сплю три дня, потом лечу к ним говорю что мне положен декретный больничный лист,и справки на детей, и вы обязаны мне их отдать, меня отправляют к зам глав врачу, тот берет все мои бумажки в которых сроки до дней посчитаны, и последнее УЗИ и первое,берет этот свой кружок с умняком на лице,считал считал,и говорит доктор при поступлении увидел срок меньше,я ему говорю, у меня начались схватки, естественно высота стояния дна матки стала меньше, а через пять часов она была на 15 нед ,а в шесть утра я родила и матка сдулась может и вовсе не было беременности, он мне говорит если она скажет переписать(указывает на кабинет глав врача) я перепишу,потом говорит подождите в коридоре, сам куда-то звонит, выходит и говорит вы понимаете, вам придется детей забирать и хоронить,пат- анатомия этим не будет заниматься, я ему естественно я их заберу, я в принципе за этим и пришла,они дают мне больничный на 194 дня и дают две справки о перинатальной смерти и в обеих написано смерть наступила до родов,я врачу говорю почему ведь один точно был живой он шевелился, и мне должны дать справку на ребенка умершего на первой неделе жизни, дать св о рождении и о смерти, написать имя,но это не доказуемо,а доктор сказал у меня в руках не было живого ребёнка. Рост моим малышам написали 24 см а вес 480 и 490 гр,но когда я пришла с гробами забирать их из морга мне дали бирку на которой написано рост 34 и 36 см, а вес я так и не знаю но думаю тоже занижен ниже стандартов живорождения.вообще если в мед заключении было бы хоть за что нибудь зацепиться я обязательно пошла бы в суд,чтобы с другими такого не происходило,но зав пао. так мне и сказала, что живорожденность в морге определяются только по наличию воздуха в легких,желудке и т д,а шевеления и пульсация пуповины это клинические признаки. и по сути они верят на слово клиническим данным присланным из род.дома.а вообще по закону мертворожденных деток и умерших на первой неделе, тех которых по разным причинам не забрали родители,месяц хранят в морге,потом либо захоранивают в отдельной могиле,либо кремируют и прах хранят не помню точно сколько, но долго и по требованию родителей обязаны выдать прах,или сообщить место захоронения ребенка. Боритесь за свои права.удачи вам и вашим деткам.